Συνδεθείτε μαζί μας

Συμπληρωματική συστηματική θεραπεία στον Καρκίνο του Μαστού

Η «συμπληρωματική» ή «επικουρική» θεραπεία στοχεύει στην εξολόθρευση καρκινικών κυττάρων που τυχόν παρέμειναν στο σώμα της γυναίκας μετά την χειρουργική επέμβαση. Η εξολόθρευση αυτή επιτυγχάνεται με συστηματικές θεραπείες, όπως   χημειοθεραπεία,  ορμονοθεραπεία και βιολογικές- στοχεύουσες θεραπείες καθώς και με ακτινοθεραπεία. Με την εφαρμογή των θεραπειών αυτών επιτυγχάνεται η μείωση του κινδύνου μεταστάσεων και τοπικής υποτροπής. Οι θεραπείες αυτές έχουν και παρενέργειες, τις οποίες θα πρέπει να συνυπολογίζουμε στην απόφαση μας.

 

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Παλιότερα δίναμε μεγάλη σημασία στο μέγεθος του όγκου και την κατάσταση των λεμφαδένων της μασχάλης, δηλαδή κυρίως στη σταδιοποίηση της νόσου με βάση το σύστημα ΤΝΜ, για να αποφασίσουμε αν μία γυναίκα χρειάζεται συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Σήμερα αποδίδουμε μεγαλύτερη σημασία στη βιολογική συμπεριφορά του όγκου. Η βιολογική αυτή συμπεριφορά καθορίζεται κυρίως από 3 δείκτες: τους οιστρογονικούς υποδοχείς του όγκου (ER), τους προγεστερινικούς υποδοχείς (PgR) και την έκφραση του γονιδίου cerbB2 (HER2). Οι ανωτέρω δείκτες προσδιορίζονται με την ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας. Κι ενώ για τον προσδιορισμό των ορμονικών υποδοχέων η μέθοδος αυτή είναι ακριβής σε πολύ μεγάλο βαθμό, έχει κάποια μειονεκτήματα στον προσδιορισμό της έκφρασης του γονιδίου cerbB2. Έτσι λοιπόν στην περίπτωση κατά την οποία δεν είναι σαφές το θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα με την μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας, εφαρμόζουμε πιο ακριβείς και πιο ακριβές μεθόδους, in situ υβριδισμού (CISH, FISH) που δείχνουν την πιθανή ενίσχυση του γονιδίου cerbB2.

Με βάση τα παραπάνω, οι όγκοι χωρίζονται σε 3 κατηγορίες:

  1. τριπλά αρνητικοί όγκοι (ER-, PgR -, HER2 -) (triple negative)
  2. όγκοι πλούσιοι σε HER2 (ανεξαρτήτως έκφρασης ορμονικών υποδοχέων) (HER2-enriched και Luminal-HER2)
  3. ορμονοεξαρτώμενοι όγκοι που δεν εκφράζουν ΗΕR2 (ER+/PgR+, HER2 -) (Luminal A και Β)

Οι δύο πρώτες κατηγορίες θεωρούνται πιο επιθετικές και χρειάζονται χημειοθεραπεία. Υπό έρευνα βρίσκεται η ανάγκη χημειοθεραπείας σε πολύ μικρούς όγκους, μεγέθους

Η τρίτη κατηγορία είναι πιο περίπλοκη. Χημειοθεραπεία εφαρμόζουμε εάν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες μασχάλης, εάν ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου είναι μικρός (grade III), εάν ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67 (ή ΜΙΒ) είναι υψηλός. Οι δύο τελευταίοι δείκτες (grade και Ki67) ενέχουν στοιχεία υποκειμενικότητος στην εκτίμησή τους από τους παθολογοανατόμους. Στην τρίτη αυτή κατηγορία και εφόσον δεν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες μασχάλης, μπορεί να βοηθήσουν και οι μοριακές υπογραφές (Oncotype, Mamaprint, PAM50), η γνωστότερη από τις οποίες ειναι η μέθοδος Oncotype.  Το Oncotype με βάση την ανάλυση 21 γονιδίων του όγκου, προσδιορίζει τον κίνδυνο υποτροπής αλλά και το πιθανό όφελος από τη συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Τελευταία αρχίζουν να εφαρμόζονται οι μοριακές υπογραφές και για όγκους Luminal με 1-3 διηθημένους λεμφαδένες.

Πολλές φορές υπάρχουν πρόσθετες δυσκολίες στη λήψη της απόφασης για συμπληρωματική χημειοθεραπεία, όπως η μεγάλη ηλικία της ασθενούς, συνοδά προβλήματα υγείας (καρδιοπάθεια κ.α.). Γι’ αυτό και η απόφαση εξατομικεύεται, ίσως όχι στον ιδανικό βαθμό αλλά σε ικανοποιητικό.

Όσον αφορά στο είδος της χημειοθεραπείας, στις δύο πρώτες κατηγορίες δίνονται συνήθως σχήματα που περιέχουν ανθρακυκλίνες και ταξάνες, ενώ στην τρίτη θα μπορούσαν να δοθούν πιο απλά σχήματα (π.χ. AC, CEF, TC, CMF).

Οι συνηθέστερες παρενέργειες της χημειοθεραπείας είναι η μυελοτοξικότητα (αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία), η ναυτία-εμετοι, ο ερεθισμός των βλεννογόνων (μάτια, μύτη, στόμα, κόλπος, έντερο), η νευροτοξικότητα, η καρδιοτοξικότητα, η ονυχόλυση και η αλωπεκία. Σπάνια παρενέργεια είναι η εκδήλωση αιματολογικής κακοήθειας. Με τα υποστηρικτικά φάρμακα, που έχουμε σήμερα (αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες, ισχυρά αντιεμετικά κ.α.), η χημειοθεραπεία δεν είναι πια η επώδυνη εμπειρία του παρελθόντος. Πολλές γυναίκες κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας συνεχίζουν τις δραστηριότητες τους κανονικά (εργασία, ενασχόληση με το σπίτι κ.α). Οι γιατροί τις ενθαρρύνουμε προς την κατεύθυνση αυτή.

Η παρενέργεια της χημειοθεραπείας, που ίσως περισσότερο από όλες ενοχλεί τις γυναίκες, είναι η αλωπεκία δηλαδή η απώλεια των μαλλιών τους.

Σε κάποια κέντρα χρησιμοποιείται η λεγόμενη παγωμένη «κάσκα», δηλαδή σύστημα ψύξεως του τριχωτού της κεφαλής. Η εφαρμογή του είναι πιο αποτελεσματική με το σχήμα CMF, μέτρια αποτελεσματική στα σχήματα που περιέχουν ανθρακυκλίνες και πολύ λίγο αποτελεσματική όταν το σχήμα περιέχει και ανθρακυκλίνη και ταξάνη. Τα συστήματα ψύξεως τριχωτού κεφαλής χρησιμοποιούνται σε κάποιες ευρωπαϊκές χώρες, αλλά όχι στις ΗΠΑ. Ένας φόβος (μάλλον θεωρητικός) είναι ότι δεν φτάνει το φάρμακο στο τριχωτό της κεφαλής και επομένως η περιοχή του τριχωτού παραμένει «ακάλυπτη» από τη θεραπεία. Ο φόβος αυτός είναι περισσότερο για κάποιες αιματολογικές κακοήθειες, που έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά από τους συμπαγείς όγκους. Το τριχωτό της κεφαλής είναι  μια εξαιρετικά σπάνια θέση μεταστάσεων στον καρκίνο του μαστού.

Η διακοπή της περιόδου μπορεί να συμβεί στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με την χημειοθεραπεία. Τις περισσότερες φορές διαταράσσεται στην αρχή και διακόπτεται στη συνέχεια. Πολλές φορές και ιδίως στις νεότερες γυναίκες,  η λειτουργία των ωοθηκών επανέρχεται μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Όταν η νόσος είναι ορμονοεξαρτώμενη, προχωρούμε σε διακοπή της περιόδου με ενέσεις (LHRH-ανάλογα), μετά το πέρας της χημειοθεραπείας.

Στη διάρκεια της χημειοθεραπεία πρέπει να λαμβάνονται μέτρα αντισύλληψης κατά την σεξουαλική επαφή. Τα μέτρα αυτά συνιστώνται και για ένα διάστημα μετά το πέρας της χημειοθεραπεία. Το θέμα της τεκνοποίησης μετά την εκδήλωση καρκίνου του μαστού είναι ένα μεγάλο θέμα, που η ασθενής πρέπει να συζητά με τον γιατρό της. Δεν απαγορεύεται εφόσον περάσει ένα χρονικό διάστημα ολίγων ετών.

 

ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Συμπληρωματική ορμονοθεραπεία επιβάλλεται να πάρουν όλες οι γυναίκες που έχουν όγκους με έκφραση ορμονικών υποδοχέων (έστω και ελάχιστη έκφραση). Η έναρξη της ορμονοθεραπείας γίνεται με το τέλος της χημειοθεραπεία.

Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χορηγείται ταμοξιφένη για 5 έως 10 έτη και «χημική» ωοθηκεκτομή με ενέσεις (LHRH-ανάλογο).

Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες χορηγούνται αναστολείς αρωματάσης για 5 έτη ή ταμοξιφένη για 2-3 έτη και ακολούθως αναστολείς αρωματάσης.

Επί του παρόντος, στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες θα πρέπει να αποφεύγονται οι αναστολείς αρωματάσης ή αν αναγκαστούμε να τους δώσουμε, λόγω σοβαρών παρενεργειών της ταμοξιφένης, να τους συνδυάζουμε με LHRH-ανάλογο.

Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι σοβαρότερες (αν και σπάνιες) παρενέργειες της ταμοξιφένης είναι ο καρκίνος του ενδομητρίου και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια, ενώ των αναστολέων αρωματάσης, η οστεοπόρωση, οι αρθραλγίες  και η υπερλιπιδαιμία και να λαμβάνουμε ανάλογα θεραπευτικά μέτρα.

 

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ – ΣΤΟΧΕΥΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Μια επανάσταση στην ογκολογία αποτέλεσε η ανακάλυψη του μονοκλωνικού αντισώματος trastuzumab (Herceptin), που έχει εφαρμογή στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού με υπερέκφραση ή ενίσχυση του γονιδίου cerbB2 (περίπου 20% των γυναικών με καρκίνο του μαστού).

Το μονοκλωνικό αυτό αντίσωμα χορηγείται παράλληλα με τις ταξάνες στην συμπληρωματική θεραπεία του καρκίνου του μαστού αλλά όχι παράλληλα με ανθρακυκλίνες, λόγω τοξικότητος στην καρδιά.

Πρέπει να συμπληρωθεί ένας χρόνος θεραπείας με trastuzumab, το οποίο μπορεί, αν χρειαστεί, να δίδεται παράλληλα με την ακτινοθεραπεία ή την ορμονοθεραπεία. Η κύρια παρενέργεια του trastuzumab είναι η καρδιοτοξικότητα. Για τον λόγο αυτό, οι γυναίκες υποβάλλονται τακτικά σε triplex καρδιάς κατά τη διάρκεια χορήγησης του trastuzumab.

Η αξία της χρήσης άλλων βιολογικών φαρμάκων (π.χ. λαπατινίμπης) στη συμπληρωματική θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του μαστού βρίσκεται υπό διερεύνηση.

 

ΠΩΣ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ  Η ΑΠΟΦΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΣΤΟΝ ΠΡΩΙΜΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ

Το ιδανικό θα ήταν να λαμβάνεται στο ογκολογικό συμβούλιο του νοσοκομείου, στο οποίο η γυναίκα θα έπρεπε να παρουσιάζεται ως περιστατικό, τόσο κατά τη διάγνωση της νόσου, όσο και μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση. Στο ογκολογικό συμβούλιο συμμετέχουν: ο χειρουργός μαστού, ο παθολόγος-ογκολόγος, ο ακτινοθεραπευτής- ογκολόγος, ο παθολογοανατόμος, ο ακτινολόγος, ο μοριακός βιολόγος και ο πλαστικός χειρουργός. 

 

Βιβλιογραφία

  1. E. Senkus, S. Kyriakides, F, Penault-Llorca, P. Poortmans, A. Thompson, S. Zackrisson & F. Cardoso, on behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Primary breast cancer: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 0:1-17,2013, doi:10.1093/annonc/mdt284
  2. A. Goldhirsch, E. P. Winer, A. S. Coates, R. D. Gelber, M. Piccart-Gebhart, B. Thurlimann & H-J. Senn; Panel members. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol. 2013 Sep;24(9):2206-23. doi: 10.1093/annonc/mdt303. Epub 2013 Aug 4 

 

Χρήστος Χριστοδούλου

Ο Χρήστος Χριστοδούλου είναι Παθολόγος-Ογκολόγος, Δ/ντής Β' Ογκολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Metropolitan

Περιοχή Ιατρών και Λειτουργών Υγείας
Προσοχή, η σελίδα που ζητήσατε απευθύνεται σε ιατρούς και λειτουργούς υγείας και δεν επιτρέπεται η ελεύθερη πρόσβαση στο κοινό.
Για να συνεχίσετε, συνδεθείτε στο λογαριασμό σας χρησιμοποιώντας την παρακάτω φόρμα ή αν δεν έχετε λογαριασμό πατήστε εδώ για εγγραφή.