Συνδεθείτε μαζί μας

Πρωτοπαθή καρκινώματα ήπατος: Ηπατεκτομή ή μεταμόσχευση ήπατος, όρια και περιορισμοί

Υπό Ε. Ι. Χατζηγιαννάκη, Σπ. Δρακόπουλο, Β. Βουγά, Χ. Χαρίση, Π. Μουσταφέλλο, Χ. Στρατόπουλο, +Μ. Ι. Χατζηγιαννάκη

Βρισκόμαστε στο τέλος του 2014 και εδώ και πολλά χρόνια οι ηπατεκτομές (και μάλιστα οι εκτεταμένες μέχρι και 80%) για καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα του οργάνου, αποτελούν παραδεκτή θεραπευτική πράξη. Επίσης για καθορισμένες παθήσεις του ήπατος, που οδηγούν σε τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας, η μεταμόσχευση ήπατος (Μ.Η) αποτελεί σήμερα την μοναδική λύση εφόσον αυτή είναι δυνατή.

Στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μεταμοσχεύσεων στην Ρόδο, το 1993 όπου είχε την τιμή ο γράφον να είναι ο Chairman του Συνεδρίου,  είχαμε την ευκαιρία να συμμετάσχουμε στον καθορισμό των κριτηρίων για την επιλογή ασθενών με ανεγχείρητους όγκους ήπατος (πρωτοπαθή καρκινώματα με πολυεστιακές εντοπίσεις στον έναν και στους δύο λοβούς), καθώς  η  μόνη θεραπευτική λύση ήταν η  Μ.Η. Κατά την συνάντηση αυτή αποφασίστηκε η ταξινόμηση των πρωτοπαθών κακοηθών νεοπλασμάτων ήπατος, σε αυτούς που θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ηπατεκτομή ή Μ.Η με σκοπό την μακρότερη επιβίωση των ασθενών. Επειδή τα αποτελέσματα από τα διάφορα κέντρα που ασχολούνται με την Μ.Η με νεοπλασία ήταν αντικρουόμενα, ιδρύθηκε στα πλαίσια της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μεταμοσχεύσεων ή ELTA (European Liver Transplantation Association), με στόχο την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων, με τον εναρμονισμό των θεραπευτικών σχημάτων. 

Σαν τελικό συμπέρασμα, έγινε αποδεκτό όπως η μεταμόσχευση ήπατος (Μ.Η.) και πρέπει να γίνεται σε HCC και θα πρέπει να γίνεται έναρξη χημειοθεραπείας προεγχειρητικά και 15 ημέρες μακράν της μεταμόσχευσης.

Τίθεται το ερώτημα των κριτηρίων, για την επιλογή, μεταξύ ηπατεκτομής και μεταμόσχευσης ήπατος. Ποια πράγματι είναι τα όρια και οι περιορισμοί που πρέπει να γνωρίζει ο θεράπων-χειρουργός  για την επιλογή μιας από τις δύο μεθόδους;

Η χειρουργική για την αφαίρεση όγκων που καταλαμβάνουν μεγάλο μέρος του ήπατος, σταθεροποιήθηκε στην δεκαετία του 1970 και καθιερώθηκε στην δεκαετία του 1980, ενώ η δεκαετία του 1990 φαίνεται να ανήκει στην Μ.Η.

Είναι πράγματι εντυπωσιακή η επισήμανση, όταν αναλογίζεται κανείς ότι μόλις το 1837, αναφέρονται οι πρώτες προσπάθειες για την συντήρηση των οργάνων από τον Le Gallois. Μέχρι το 1960 δεν γίνεται ούτε ένα βήμα στον τομέα της Μ.Η, παρά την σημαντική προσφορά του μεγάλου φυσιολόγου και χειρουργού Alexis Carrel (από το 1902 – 1946) που ήδη είχε περιγράψει και την αγγειοπλαστική το 1902 (Νόμπελ 1908).

Μόλις το 1960-63 κατορθώνεται η ασφαλής συντήρηση για μέχρι 3-3,5 ώρες (πειραματικό). Το 1965 επιχειρείται η πρώτη επιτυχής κλινική μεταμόσχευση του ήπατος από τον Starzl στο Colorado και αμέσως μετά το 1969 από τον Sir Roy Calne στο Cambridge. Η  μέθοδος αυτή συντηρήσεως οφείλεται στον Belzer. Το 1970 κατορθώνεται η ασφαλής συντήρηση μέχρι 7 ώρες από τον Hadjiyannaki και τους συνεργάτες του στο Cambridge, ενώ μόλις πριν από 15-21 χρόνια καθιερώνεται το επαναστατικό νέο διάλυμα του Belzer και πάλι, που δίνει την δυνατότητα ασφαλούς συντήρησης, και κλινικά, μέχρι 24 ώρες.

Το ήπαρ είναι το μόνο όργανο που οι δύο παγκόσμιοι πόλεμοι δεν βελτίωσαν την χειρουργική του και δεν συνέβαλαν να αναπτυχθούν ασφαλέστερες τεχνικές, πράγμα που συνέβη με άλλα όργανα.

Μοιραία προσδοκία θα πείτε αλλά πραγματική. Εν τούτοις στον πόλεμο του Βιετνάμ και κυρίως μετά από αυτόν, (θα αντιλαμβάνεστε ότι διέφεραν τα ανθρωποκτόνα όπλα που χρησιμοποιήθηκαν) υπήρξε τρομακτική ανάπτυξη των διαφόρων τεχνικών για την μεγάλη χειρουργική των τραυμάτων του ήπατος. Ήταν  φυσικό η εμπειρία αυτή να μεταφερθεί και στην αντιμετώπιση των χρόνιων παθήσεων του ήπατος, όπως των νεοπλασμάτων.

Θα πρέπει να επισημανθεί εδώ, η σημαντική δημοσίευση της μελέτης του Γάλλου χειρουργού Guinaud το 1958 (φωτ. 7), που καθόριζε την ανατομική χειρουργική του ήπατος, πέρα των γνωστών δύο λοβών, σε 4 λόβια και 8 τμήματα.

 

ΠΡΩΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ (Μ.Η.) ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ (Μ.Μ.Ο) ΤΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ ιδέ φωτ. 42-49

Από τις 17 περιπτώσεις μεταμόσχευσης ήπατος, σε τρεις το αίτιο ήταν Ca ήπατος. Οι δύο από τις περιπτώσεις αυτές ήταν σε τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας συνεπεία κιρρώσεως όπου επί του εδάφους αυτού είχε αναπτυχθεί καρκίνος ήπατος. 

Η τρίτη περίπτωση, αφορούσε εκτεταμένη νεοπλασία που καταλάμβανε ολόκληρο τον δεξιό λοβό (V, VI, VII, VIII) και τα τμήματα Ι, ΙΙ και ΙV του αριστερού, με αποτέλεσμα τον εγκλωβισμό του ύπερθεν του ήπατος τμήματος της κάτω κοίλης φλέβας και την υπέρμετρη ανάπτυξη ασκητικού υγρού. Η απόφασή μας να προχωρήσουμε σε Μ.Η, παρά τη μικρή πιθανότητα μακράς  επιβίωσης (έκτασης του όγκου και ιδιαίτερα διήθησης της κάψας) ήταν ηθική και αναγκαία. Επρόκειτο για μητέρα ηλικίας 26 ετών με δύο παιδιά. Η περίπτωση αυτή ήταν η πρώτη μεταμόσχευση ήπατος που κάναμε τον Αύγουστο του 1992 στον Ευαγγελισμό, και υπήρξε ιδιαίτερα επιτυχής (Φωτ. 45: την 20η μετεγχειρητική μέρα μαζί με τα παιδιά της, φωτ. 46: την 30η ημέρα και φωτ. 47: 1 χρόνο μετά). Η ασθενής για 11 μήνες ήταν πολύ καλά, μετά όμως εμφάνισε μεταστάσεις στον πνεύμονα και τον εγκέφαλο αργότερα, από τις οποίες και τελικά δεν απέφυγε το μοιραίο.

Φωτ. 42: Παρουσιάζεται η πρώτη Μ.Η., με την οποία κάναμε την έναρξη του προγράμματός μας τον Αύγουστο 1992. Επρόκειτο για εκτεταμένο HCC, που όπως φαίνεται στην CT, έχει διηθήσει την κάψα. Ήταν μητέρα 3 παιδιών, ετών 27.

 

 

Φωτ. 43: Tο μόσχευμα ήπατος για μεταμόσχευση. Εκτός του γράφοντος που κρατά το ήπαρ είναι ο Σπ. Δρακό-πουλος και ο Βασ. Βουγάς, καθώς και η εργαλιοδότρια

Φωτ. 44

Φωτ. 44: Το ήπαρ μετά την ολοκλήρωση των αγγειακών αναστομώσεων και πλήρη επαναιμάτωσή του, έχει τοποθετηθεί στον δεξιό υποδιαφραγματικό χώρο (Αύγ.1992, πρώτη περίπτωση της ΜΜΟ του Ευαγγελισμού)

 

Φωτ. 45: Μαζί με τα παιδιά της την 20η μετεγχειρητική μέρα.

 

φωτ. 46: 30 ημέρες αργότερα

 

φωτ. 47: ένα χρόνο μετά. 

Φωτ. 48

 

Φωτ. 48: Η επέμβαση υπήρξε επιτυχής (3 μήνες μετά τη μεταμόσχευση όπου το ηπατικό μόσχευμα φαίνεται υγιές).

Οι άλλες δύο περιπτώσεις, αφορούσαν άνδρες ηλικίας 34 και 43 ετών, με βαρεία ηπατίτιδα Β επιπλακείσα με κίρρωση του ήπατος-ασκίτη και κιρσούς του οισοφάγου. Ο δεύτερος από τους δύο ασθενείς είχε υποστεί δύο συνεδρίες σκληροθεραπείας και τρία επεισόδια ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Και στις δύο περιπτώσεις τέθηκε η υποψία ανάπτυξης 3-4 νεοπλασματικών ογκιδίων μεγέθους κάτω των 5 εκ., χωρίς να εντοπισθούν επακριβώς ούτε στο C.T αλλά ούτε και στην λαπαροσκοπική προεγχειρητική διερεύνηση. Αποκλείστηκε όμως η ενδοκοιλιακή εντόπιση ή η διασπορά σε άλλα όργανα.

Σήμερα και οι δύο ασθενείς ευρίσκονται εν ζωή, ο μεν πρώτος 19 χρόνια, ο δε δεύτερος 20 χρόνια μετά (φωτ. 49). Επομένως το ερώτημα: "Ποια είναι η προοπτική και ποια πράγματι είναι η επιβίωση" επανατίθεται. 

 

Στη φωτ. 49 φαίνονται οι δύο από τους τρεις ασθενείς που πριν από 19 και 20 χρόνια εφαρμόσαμε Μ.Η. προς αντιμετώπιση τελικού σταδίου κιρρώσεως Β και C, όπου είχαν αναπτυχθεί 3-4 ογκίδια HCC διαμέτρου 3-4 εκ. έκαστος. Σήμερα, είναι σε άριστη κατάσταση.

 

Φωτ. 49: Δ.Κ. 19ος χρόνος Α.Ν. 20ος χρόνος 

 

 

Ο Α.Ν. 15 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση

Ο Δ.Κ. στον οποίο εγένετο μεταμόσχευση ήπατος τον Ιούλιο 1993, όπως φαίνεται στη σχηματική παράσταση (σχήμα 1), το αφαιρεθέν μόσχευμα είχε μια σπάνια, συγγενή ανωμαλία, αν και είναι συχνότατες στην περιοχή αυτή, όπου ο κύριος δεξιός κλάδος της ηπατικής αρτηρίας, εξορμάτο από την άνω μεσεντέριο του δότη, ενώ ο αριστερός ηπατικός κλάδος αποτελούσε την κυρίως ηπατική αρτηρία καθότι εξορμάται από τον τρίποδα του Haler του δότη, ομού μετά της αριστερής γαστρικής αρτηρίας και της σπληνικής αρτηρίας του δότη. 

Στη σχηματική παράσταση απεικονίζεται ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίσαμε την παραλλαγή των κλάδων της ηπατικής αρτηρίας του μοσχεύματος – δότη. Τον δεξιό κλάδο επιλέξαμε και τον αναστομώσαμε τελικο-πλάγια στην γαστρο-12/δακτυλική αρτηρία του λήπτη, ενώ τον αριστερό μετά την απολίνωση της αριστεράς γαστρικής και σπληνικής αρτηρίας του μοσχεύματος με patch επί της αορτής του λήπτη. Η αιμάτωση υπήρξε εκπληκτική. Η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε επίσης ομαλή, ώστε την 40 ημέρα να εξέλθει όπου προσέρχετο ανά τακτά χρονικά διαστήματα στα εξωτερικά ιατρεία της ΜΜΟ. 

 

Σχήμα 1

 

Φωτ. 51: Λίγα λεπτά μετά την επαναιμάτωση του ήπατος, όπου διακρίνεται σωλήνας του Kehr, δια την ασφαλή εκτέλεση της χοληδοχο-πόρων αναστόμωση (δότη προς του λήπτη) (βεβαίως είναι δυνατόν και χρησιμοποιείται σήμερα, εάν χρειασθεί, stent).

 

 

Φωτ. 52: Ο ασθενής 1 χρόνο μετά, αντί να προσέλθει να εξετασθεί, παρακολουθείτο σε μεταμοσχευτικό κέντρο της Ottava του Καναδά, όπου είχε επανέλθει στην ενεργό υπηρεσία και μάλιστα είχε προαχθεί ως πρώτος μηχανικός σε υπερπόντιο tanker. 

 

Φωτ. 53: 15 χρόνια μετά, επανήλθε στο Νοσοκομείο Metropolitan για επανεξέταση, όπου διαπιστώθηκε ανάπτυξη στο τμήμα V του δεξιού λοβού του μοσχεύματος, νέο πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το οποίο αφαιρέθηκε με τη βοήθεια ραδιοσυχνοτήτων (ablation). 

Η ιστολογική εξέταση (αρ.μ.340095, αρ.πρωτ. 11684/08 της 15/12/2008), εν συμπεράσματι αναφέρει ως ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μεγίστης διαμέτρου 4 εκ. που αναπτύχθηκε επί εδάφους χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β’ ήπιας βαρύτητας, χωρίς στοιχεία κιρρώσεως στο υγιές συναφαιρεθέν ηπατικό παρέγχυμα, ενώ τα ηπατοκύτταρα είχαν μορφολογία Ground Glass.

 

Φωτ. 54: Εξαιρεθέν επί υγιούς δεύτερο πρωτοπαθές  ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.      

 

 

Φωτ. 55: Μετά την κάθετη διατομή του παρασκευάσματος

Πρέπει όμως να διαχωριστούν οι δύο ομάδες.

Στην πρώτη κατηγορία των ηπατεκτομών, η επιβίωση εξαρτάται από το είδος και το μέγεθος των όγκων, την έκταση της διηθήσεως και ιδιαίτερα της διήθησης ή μη της γλισσονείου κάψας. Σημαντική επίσης είναι η εκτίμηση του βαθμού της κιρρώσεως του ήπατος  και η κατάταξή του κατά την ταξινόμηση των Child – Pough.

Επιτυχής θεωρείται η μεταμόσχευση ήπατος, εφόσον επιζήσει τουλάχιστον πέρα των 30 ημερών από την εγχείρηση.

Στην δεύτερη κατηγορία των  μεταμοσχεύσεων του ήπατος, παρά το γεγονός  ότι το υλικό είναι πολύ μικρό  για στατιστική ανάλυση (έλλειψη μοσχευμάτων), εντούτοις στις 15 αυτές περιπτώσεις περιλαμβάνονται ορισμένες που είναι πολύ σημαντικές επιστημονικά. Από τις 479 περιπτώσεις νεοπλασμάτων ήπατος, μόλις 3 αντιμετωπίστηκαν με ολική αφαίρεση του ήπατος του λήπτη και μεταμόσχευση νέου ήπατος. Από αυτές η πρώτη περίπτωση αφoρούσε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα που καταλάμβανε σχεδόν ολόκληρο το ηπατικό παρέγχυμα και επιπλέον διηθούσε την κάψα του ήπατος. Στις άλλες δύο περιπτώσεις αναπτύχθηκαν πολυεστιακά καρκινώματα επί κιρρωτικού εδάφους ηπατίτιδας Β.

Σήμερα στα καλά κέντρα Μ.Η, η επιβίωση ληπτών αποκλειομένων εκείνων με νεοπλασματικά αίτια φτάνει και στο 85% τον πρώτο χρόνο, ενώ ο μακροβιότερος λήπτης στον κόσμο έχει συμπληρώσει 40 χρόνια ζωής. Αντίθετα η επιβίωση της Μ.Η λόγω καρκίνου κυμαίνεται από κέντρο σε κέντρο από 28-38% τον πρώτο χρόνο. Οι ομάδες των Starzl και Bismuth αντίστοιχα, ανεβάζουν την επιβίωση πέρα του 60% το πρώτο έτος. 

Για την επίτευξη αυτών των αποτελεσμάτων εργάστηκαν πολλές ειδικότητες. Επομένως δεν θα πρέπει να ξεχνούμε την συμβολή των εργαστηριακών και ιδίως των ανοσολόγων καθώς και την τεράστια συμβολή των διαφόρων διαγνωστικών μέσων. Ποιες είναι όμως οι προοπτικές και τι περιμένουμε για την εξέλιξη της μεταμόσχευσης του ήπατος. Πραγματικά η ανάπτυξη των τεχνικών αφαίρεσης, συντήρησης και τοποθέτησης του μοσχεύματος, είχε ευνοϊκή επίδραση, ακόμα και για παθήσεις του ήπατος που ήταν απλησίαστες πριν λίγα χρόνια.

Η προσπάθεια που καταβάλλεται από πολλά χρόνια για την κατασκευή του βιοτεχνητού ήπατος, συσκευής ανάλογης του τεχνητού νεφρού, (δηλαδή να καταστεί δυνατή η αιμοκάθαρση του ήπατος, όπως και των νεφρών) έχει ήδη γίνει πραγματικότητα. Στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών στο Μαρούσι, εφαρμόσαμε για πρώτη φορά στην Ελλάδα, αιμοκάθαρση ήπατος επιτυχώς. Στις 08/07/2003 διεκομίσθη από το Ασκληπιείο Βούλας, γυναίκα 34 ετών, μητέρα 3 παιδιών. Η εφαρμογή κατέστη εφικτή και κρίθηκε επιτυχής (ιδέ σχετικό επόμενο κεφάλαιο, MARS).  

Αυστηρή επιλογή των περιπτώσεων, σε σχέση α) με την έκταση, β) την εντόπιση του όγκου και γ) τον βαθμό ηπατικής κίρρωσης με τα συνοδά του προβλήματα (όπως ασκίτης και κιρσοί του οισοφάγου) συνολικά αντιμετωπίσαμε 324 περιπτώσεις, όπου εφαρμόσαμε ηπατεκτομή 20%, 30%, 40%, 60%, 80%. Σε αυτούς τους ασθενείς έγιναν πολύ μεγάλες εκτομές με πολύ καλή επιβίωση και μηδενική θνησιμότητα στην άμεση περιεγχειρητική περίοδο. 

Η εμπλοκή του γράφοντος πριν από πολλά χρόνια (1969) επίσης και στον τομέα των μεταμοσχεύσεων ήπατος, του έθεσε επιτακτικά την ανάγκη ταξινόμησης της επιλογής μεταξύ ηπατεκτομής ή μεταμόσχευσης με στόχο το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, που κατέληξαν στην επιλογή και πρόταση ορισμένων επιλογών: 

  • Εφαρμογή της ηπατεκτομής ή/και της Μ.Η. με γνώση των ορίων εκτομής και των περιορισμών. 
  • Απόλυτη γνώση της χειρουργικής του ήπατος για τις περιπτώσεις πιθανής αντικατάστασης μεγάλων αγγείων όπως η πυλαία φλέβα. 
  • Η εναρμόνισή μας από την πρώτη περίπτωση το 1975 στην πάντα επίκαιρη ανατομική χειρουργική διαίρεση του ήπατος με στόχο την ακριβή αφαίρεση μεγάλων αλλά και μικρών τμημάτων προς αποφυγή κάκωσης ένδο και έξω ηπατικών αγγειακών κλάδων. 
  • Η ουσιαστική εναρμόνιση και γνώση της αναισθησιολογικής ομάδας, αλλά και της σωστής αντιμετώπισης από τη Μ.Ε.Θ. 
  • Η αντιγονική συμβατότητα και διασταύρωση (cross -match) σε συνδυασμό με την σωματική ταυτότητα (size- match), που καθορίζει την επιλογή του λήπτη. Με άλλα λόγια δεν μπορεί να τοποθετηθεί ήπαρ από έναν άνδρα 1,90cm, σε έναν άνδρα ή γυναίκα μικρόσωμο, εκτός αν γίνει εκλεκτική διαίρεση του ηπατικού μοσχεύματος για να χωρέσει στην κοιλιακή κοιλότητα του δεξιού υποχονδρίου του λήπτη. 
  • Η δυσκολία ανεύρεσης μοσχευμάτων και ιδιαίτερα του ήπατος, επέβαλαν τον καθορισμό κριτηρίων. 

Η δυσκολία ανεύρεσης μοσχευμάτων και ιδιαίτερα του ήπατος, που επιπλέον υπήρχε μια σύγχυση πότε πρέπει να επιχειρείται Μ.Η. επί καρκίνου του ήπατος, επέβαλαν τον καθορισμό κριτηρίων:

Milan HCC Classification 

Μονήρης όγκος  ≤ 5.5 cm

Πολλαπλές βλάβες  ≤ 3 cm 

Διάμετρος εάν είναι πολλαπλές ≤ 4.5 cm

Συνολική διάμετρος όγκου 8 cm

Ναι:    Μονοετής επιβίωση 90%

            5ετής επιβίωση 75% 

Όχι:     Μονοετής επιβίωση 50%

 

Στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μεταμοσχεύσεων με Διεθνή συμμετοχή στη Ρόδο, τον Οκτώβριο 1993, όπως αναφέρθηκε ήδη όπου είχε την τιμή ο γράφον να είναι ο Chairman του Συνεδρίου, είχαμε την ευκαιρία να συμμετάσχουμε στον καθορισμό των κριτηρίων για την επιλογή ασθενών με ανεγχείρητους όγκους ήπατος (πρωτοπαθή καρκινώματα με πολυεστικές εντοπίσεις στον έναν ή και στους δύο λοβούς), όπου η μόνη θεραπευτική λύση ήταν η Μ.Η.

Κατά τη συνάντηση αυτή αποφασίστηκε επιπλέον η ταξινόμηση των πρωτοπαθών νεοπλασμάτων ήπατος, σε αυτούς που θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με ηπατεκτομή ή Μ.Η. με σκοπό την μακροβιότερη επιβίωση των ασθενών:

  1. Αριθμός και μέγεθος όγκων
  2. Εάν ο όγκος είναι 3 – 5 εκατοστά εκτομή
  3. Εάν ο όγκος καταλαμβάνει περιοχή που δεν εκτέμνεται
  4. Ανάπτυξη 3 – 4 βλαβών συνήθως HCC επί κιρρωτικού εδάφους τότε Μ.Η.
  5. Ουδέποτε Μ.Η., επί συνύπαρξης Ca σε άλλο όργανο εάν δεν αφαιρεθεί (5-10 χρόνια μετά).
  6. Oυδέποτε εφόσον ο καρκίνος διηθεί την κάψα.

Η Μ.Η. μαζί με την ευρεία ηπατεκτομή, είναι οι πιο δύσκολες επεμβάσεις στο ανθρώπινο σώμα. Επιγραμματικά παρουσιάζονται διάφορες τεχνικές που είναι δύσκολο να εφαρμοστούν σε διάφορες περιπτώσεις. Κυριαρχεί όμως η ορθοτοπική Μ.Η. (δηλαδή η μετά την αφαίρεση ολόκληρου του ήπατος επανατοποθέτηση του καινούργιου στον ίδιο χώρο).

 

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Τεχνικές

  • Ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος
  • Ετεροτοπική μεταμόσχευση ήπατος
  • Επικουρική τμηματική (auxiliary partial)
  • Ελάττωση μεγέθους (reduced – size)
  • Διαχωρισμός ηπατικού μοσχεύματος (split – liver)
  • Μεταμόσχευση ήπατος από ζώντα δότη

 

Α) Μεταμόσχευση Ήπατος – Νεφρού 

δ) Διπλή ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος-νεφρού. Είκοσι-δύο χρόνια μετά

Υπό Ε. Ι. Χατζηγιαννάκη, Σπ. Δρακόπουλο, Β. Βουγά, Χάρις Χαρίση, Π. Μουσταφέλλο, Χ. Στρατόπουλο, Γραμματική Χατζηδημητρίου, Ρ. Λακουμέντα, Χρ. Παπαστεριάδη, + Κατ. Κονιαβίτου, Α. Κοτανίδου, Χ. Ρουσσός.

Την 1η Μαρτίου 2014, η Ε.Φ, λήπτρια (ετών 46) ήπατος και νεφρού βαδίζει στα 22 χρόνια φυσιολογικής ζωής, με πλήρη επανένταξη στο κοινωνικό σύνολο.

 

Η ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος και νεφρού που έγινε στις 01/09/92, είναι η πρώτη στην χώρα μας και η τέταρτη (4η) μέχρι τότε στην διεθνή βιβλιογραφία για πολυκυστική νόσο. Οι άλλες τρεις είχαν γίνει, δύο στο Colorado και Pittsburgh των Η.Π.Α από τον πατέρα των μεταμοσχεύσεων του ήπατος Thomas Starzl και η άλλη μία από τον πρώτο στην Ευρώπη Sir Roy Calne στο Cambridge της Αγγλίας. Η μεν πρώτη έγινε το 1990, ενώ οι άλλες δύο το 1991, και έζησαν 16 έως 23 μέρες.

 

Φωτ. 56: Παρασκευάσματα των δύο πολυκυστικών νεφρών της ινωματώδους μήτρας μετά των δύο πολυκυστικών ωοθηκών και της σκωληκοειδούς απόφυσης που αποφράσσεται από κοπρόλιθο. 

 

 

Φωτ. 57: Το εκταμέν πολυκυστικό ήπαρ της λήπτριας

Η υπέρμετρη αύξηση των διαστάσεων του πολυκυστικού ήπατος, είχε ως συνέπεια αφ’ ενός μεν την επίταση του ασκιτικού υγρού, αφ’ ετέρου δε κατέστη απαραίτητη η τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης δεξιά κατά τον χρόνο της αιμοκάθαρσης. Η παροχέτευση του ημιθωρακίου συνεχίστηκε μέχρι την 5η μετεγχειρητική ημέρα.

Η μετεγχειρητική περίοδος ήταν ομαλή. Ο μεν μεταμοσχευμένος νεφρός, άρχισε να αποβάλλει ούρα επί της χειρουργικής τραπέζης, το δε ηπατικό μόσχευμα μετά την 5η μετεγχειρητική ημέρα, αποκατέστησε πλήρως την ηπατική λειτουργία.

Την εξαίρετη μετεγχειρητική πορεία, διατάραξε ένα σοβαρό επεισόδιο απορριπτικής κρίσης που αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με 1 gr Methylprednisolone x 3 ημέρες. Η ασθενής εξήλθε την 28η μετεγχειρητική ημέρα, με πολύ καλή ηπατική και νεφρική λειτουργία.

Από τον Σεπτέμβριο του 2002 μέχρι σήμερα παρακολουθείται από την ομάδα μας. Λαμβάνει το ανοσοκατασταλτικό σχήμα, που συνίσταται από cyclosporine A (3mg/kgr/ ημέρα) και  prednisolone (2,5mg / ημέρα), την οποία όμως έχει σταματήσει εδώ και 20 χρόνια. Σήμερα λαμβάνει μόνο Neoral και Cell-cept (1994-2014).

 

 Παρουσίαση περιστατικού

Πρόκειται για γυναίκα ηλικίας 46 ετών με έντονη μυϊκή καχεξία, και μεγάλη διόγκωση της κοιλίας, μητέρα ενός υγιούς νέου ηλικίας 20 ετών. Η διάγνωση της πολυκυστικής νόσου των νεφρών και του ήπατος διαπιστώθηκε προ 26ετίας όταν υπεβλήθη σε εγχείρηση για αφαίρεση μεγάλης κύστεως από το δεξιό νεφρό.

Το 1990 διαπιστώθηκε υπέρταση 230-130 mm Hg νεφρογενούς αιτιολογίας και από τότε ευρίσκετο σε συνεχή αντιυπερτασική αγωγή με διυδραλαζίνη (ΝeρresοΙ) κυμαινόμενης της ΑΠ μεταξύ 140-160 mm Ηg της μεγίστης και 80-90 mm Ηg της ελαχίστης.

Από το ατομικό της αναμνηστικό σημειώνεται αιμορροϊδεκτομή και διαστολή του δακτυλίου για ραγάδα. Δεν αναφέρεται αλλεργία ή χρήση καπνού και οινοπνευματωδών.

 

Στη φωτ. 58 απεικονίζεται η ασθενής στο χειρουργείο με διατεταμένη κοιλιά, όπου αφαιρέθηκαν 17 λίτρα ασκιτικό υγρό 5.500 γρ.  

Φωτ. 58

 

 

Φωτ. 59: Οιπολυκυστικοί νεφροί προεγχειρητικά 

 

 

Φωτ. 60: Το πολυκυστικό ήπαρ προεγχειρητικά

 

Φωτ. 61: Ο μεταμοσχευθής νεφρός στον αριστερή λαγόνιο βόθρο (CT)

 

 

Φωτ. 62: Το μεταμοσχευθέν ήπαρ ορθοτοπικά στη δεξιά υποδιαφραγματική χώρα (CT), 20 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση. 

Σημειώνεται ότι επειδή ο όγκος του ήπατος είναι τεράστιος και τοποθετείται στο δεξιό υποχόνδριο και διατίνεται μέχρι τη δεύτερη εβδομάδα που ολοκληρώνεται η νέα αποχέτευση των λεμφαγγείων τοποθετείται πάντοτε ο νεφρός ή το πάγκρεας όπως είναι η επόμενη περίπτωση στον αντίθετο λαγόνιο βόθρο, δηλαδή τον αριστερό.

 

Στη φωτ. 63, η ασθενής είναι την 20η μετεγχειρητική ημέρα και στη φωτ. 64 είναι 15 χρόνια μετά.

Φωτ. 63

 

Φωτ. 64

 

Με στόχο την προτροπή Δωρισμού Οργάνων μετά θάνατο, παρουσιάζεται η ιστορία της διπλής μεταμόσχευσης ήπατος και νεφρού, της Ελισσάβετ Φλόκα, όπου την παρουσίασε η ίδια τον Σεπτέμβρη του 1993.

 

Φωτ. 65: Όπως είναι σήμερα, 1η Νοεμβρίου 2013:

 

 

Φωτ. 65, 66 Από την εναρκτήρια τελετή του 17ου Συνεδρίου της Ε.Ε.Μ., όπου η Λιζέτα Φλόκα, στέλλει την ευγνωμοσύνη της στους συγγενείς του δότη και στους γιατρούς της από το βήμα του Συνεδρίου στο Hilton.

Παρούσα νόσος

Η ασθενής προοδευτικά σε διάστημα 1 έτους παρουσίασε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη: 6 mg/ ml) με συνοδό αναιμία (Ηt 23%). Υπεβλήθη σε αρτηριοφλεβική επικοινωνία (Fistula) για να ενταχθεί στο πρόγραμμα αιμοκάθαρσης. Παράλληλα υπεβλήθη σε πλήρη προμεταμοσχευτικό έλεγχο δεδομένου ότι αποδέχθηκε να υποβληθεί σε ταυτόχρονη μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος. 

Η αξονική τομογραφία που έγινε στα πλαίσια του προμεταμοσχευτικού ελέγχου έδειξε την ύπαρξη εκτεταμένων κύστεων σε αμφότερους τους νεφρούς και στο ήπαρ, μεγαλοσπληνία, ινομύωμα μήτρας και αύξηση της διαμέτρου της πυλαίας εκ πιέσεως από τις κύστεις.

Η νεφρική λειτουργία προοδευτικά επιβαρυνόταν με ελάττωση των ούρων και αύξηση της κρεατινίνης μέχρις 10 mg/ml. Ο ηπατικός έλεγχος έδειξε καλή ηπατική βιολογία. SGΟΤ:20, SGPΤ:18, γGΤ: 29 αλκαλική φωσφατάση: 76, χρόνος προθρομβίνης: 12.9, ολική χολερυθρίνη: 0,55, λευκώματα ολικά: 6,8, αλβουμίνη: 3,9, σφαιρίνες: 2,9.

Στις 11.11.91 εντάχθηκε στο πρόγραμμα περιοδικής αιμοκαθάρσεως. Παρουσίασε εικόνα λευκοπενίας (λευκά=2000) και θρομβοπενία (αιμοπετάλια= 80000) και υπεβλήθη σε στερνική παρακέντηση, το δε μυελόγραμμα έδειξε καλή κυτταροβρίθεια - υπερπλασία της ερυθράς σειράς, αυξημένο ποσοστό ηωσινόφιλων και συμπερασματικά μυελό χωρίς ουσιώδεις αποκλίσεις εκ του φυσιολογικού.

Στις 24.12.92 η ασθενής υπεβλήθη σε αμφοτερόπλευρο νεφρεκτομή, ολική υστερεκτομή και σκωληκοειδεκτομή (φωτ. 56). Η μετεγχειρητική πορεία υπήρξε ομαλή πλην μιας εμμένουσας πλευριτικής συλλογής δεξιά, η οποία απαίτησε για την αντιμετώπισή της πολλές παρακεντήσεις και τελικώς τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Εξήλθε του νοσοκομείου σε καλή κατάσταση και υποβάλλονταν περιοδικά σε αιμοκάθαρση. Την 1.9.91 υπεβλήθη σε ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος και νεφρού. Η ομάδα αίματος της ασθενούς είναι: Α RΗ(+), ο δε γενόμενος ανοσολογικός έλεγχος ήταν: ΗLA: Α1, Α9 (W23), Β8 (W44), 815 (W63), ΒW4, DR7, DRW53, DGW2.

Ο δότης ήταν άνδρας ηλικίας 25 ετών θύμα τροχαίου ατυχήματος με βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση που είχε σαν αποτέλεσμα τον εγκεφαλικό του θάνατο. Η ομάδα αίματος ήταν Ο RH(+), τα δε ΗLA αντιγόνα: Αι, Α3, 835, 816(39), CW4, 8Ν6, DR6(39), DR7, DRW52, DRW53, DQ DQ2. Το γενόμενο Cross Match απέβη αρνητικό. Από το ίδιο δότη αφαιρέθηκαν η καρδιά, το ήπαρ και τα δύο νεφρά. Η τεχνική που εφαρμόστηκε είναι αυτή του Πανεπιστημίου του Cambridge, η δε έκπλυση του ήπατος και των νεφρών έγινε με Winskonsin Sοlution.

Εγχείρηση ταυτοχρόνης μεταμοσχεύσεως ήπατος και νεφρού.

Τομή άμφω υποχόνδριος με επέκταση κατά τη μέση γραμμή προς τα άνω (ξιφοειδής απόφυση). Προσεκτική παρασκευή μυών, διαχωρισμός αυτών, είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Λύση των πολλαπλών συμφύσεων (από την προηγηθείσα εγχείρηση της άμφω νεφρεκτομής και υστερεκτομής). Το ήπαρ ελέγχεται διογκωμένο (τριπλάσιο του φυσιολογικού) με σχεδόν πλήρη εκφύλισή του από τις πολλαπλές κύστεις (φωτ. 57).

Αρχικά κινητοποιείται ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος και παρασκευάζονται κεχωρισμένα τα στοιχεία του, χοληδόχος πόρος, πυλαία, ηπατική αρτηρία τα οποία και συγκρατούνται δι' ελαστικών ταινιών. Κινητοποίηση αριστερού τριγώνου συνδέσμου, παρασκευή της άνωθεν του ήπατος κάτω κοίλης φλεβός, όπως επίσης και της κάτωθεν του ήπατος τμήματος αυτής, απολίνωση και διατομή δεξιάς επινεφριδικής φλέβας. Πλήρης κινητοποίηση του ήπατος. Διατομή των στοιχείων του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου το δυνατόν εγγύτερα του ήπατος. Τοποθέτηση ειδικής αγγειολαβίδος (De Bakey) επί του άνωθεν του ήπατος τμήματος της κάτω κοίλης, διατομή αυτής και αφαίρεση του πάσχοντος ήπατος. (Κατά τη δοκιμασία αποκλεισμού δια της χειρός της κάτω κοίλης δεν παρατηρήθηκε σημαντική πτώση της Α.Π. της ασθενούς και απεφασίσθη η μη χρησιμοποίηση εξωσωματικής μερικής φλεβοφλεβικής παράκαμψης – Βy Pass).

Καθ’ όλη τη διάρκεια της ανηπατικής φάσεως, η Α.Π. και όλες οι άλλοι παράμετροι της κυκλοφορίας παρέμειναν σταθεροί. Τοποθέτηση του ηπατικού μοσχεύματος. Αρχικά αναστομούται τελικο-τελικά η άνωθεν του ήπατος κάτω κοίλη. Εν συνεχεία γίνεται αναστόμωση της πυλαίας, στο πέρας της οποίας, αφήνεται να εισρεύσει το πρώτο κύμα του αίματος στο μόσχευμα, για την αφαίρεση των εκ της συντηρήσεως αυτού ουσιών και κυρίως του Κ+ (ο όγκος του αίματος ανερχόμενος σε 300 cc περίπου "εκπλίνων" το ήπαρ εξέρχεται εκ της κάτωθεν του ήπατος - μοσχεύματος κάτω κοίλης).

Στη συνέχεια γίνεται επαναιμάτωση του ήπατος και αφαιρείται η ειδική αγγειολαβίδα από την άνωθεν του ήπατος κάτω κοίλη φλέβα. Μετά πραγματοποιούνται τελικο-τελικά οι αναστομώσεις της κάτωθεν του ήπατος κάτω κοίλης φλέβας, της ηπατικής αρτηρίας και του χοληδόχου πόρου με τοποθέτηση σωλήνα Κehr. Καθ’ όλη τη διάρκεια των αναστομώσεων και την πλήρη επαναιμάτωση του μοσχεύματος, διατηρήθηκαν σταθεροί όλοι οι παράγοντες πήξεως, διαπιστωμένης έτσι της ικανότητος του ήπατος να παράγει.

Τοποθέτηση παροχετεύσεων, σύγκλειση τραύματος κατά στρώματα. Μετά το πέρας της τοποθετήσεως του ηπατικού μοσχεύματος, πραγματοποιείται η μεταμόσχευση νεφρού. Κατά την κλασσική τεχνική (εξωπεριτοναϊκά στον αριστερό λαγόνιο βόθρο) με τελικοπλάγιες αναστομώσεις της νεφρικής φλεβός και νεφρικής αρτηρίας στα έξω λαγόνια αγγεία, τη χρήση της ειδικής λαβίδας Hadjiyannaki (bifurcated vascular clamp). Άμεση λειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος με παραγωγή ούρων επί της χειρουργικής τραπέζης. Η όλη επέμβαση απαίτησε χρονικό διάστημα 7 ωρών. Χορηγήθηκαν 22 μονάδες αίματος, 13 μονάδες πλάσματος, 6 σάκοι αιμοπεταλίων και 4 σάκοι P.P.F. Η ανηπατική φάση διήρκησε 27 λεπτά, κατά τη διάρκεια της οποίας έγιναν οι αναστομώσεις των δύο τμημάτων της κάτω κοίλης και της πυλαίας φλεβός. Ο χρόνος θερμής ισχαιμίας του μοσχεύματος ήταν 0 και ψυχράς ισχαιμίας αυτού 7 ώρες και 30 λεπτά (χρόνος από την καρδιακή ανακοπή του δότου μέχρι την επαναιμάτωση του μοσχεύματος).

 

Χρόνοι αναστομώσεων

Μεταμόσχευση ήπατος 

Αναστόμωση της άνωθεν  του ήπατος κάτω κοίλης: 12'

Αναστόμωση της πυλαίας φλέβας: 6'    

Αναστόμωση της κάτωθεν του ήπατος κάτω κοίλης: 9' 

Αναστόμωση της ηπατικής αρτηρίας: 13' 

Αναστόμωση του χοληδόχου πόρου: 19'

 

Μεταμόσχευση νεφρού

Αρτηριακή αναστόμωση:  9'

Φλεβική αναστόμωση: 9'

Ουρητηροκυστική αναστόμωση: 11'

 

Μετεγχειρητική πορεία -Ανοσοκαταστολή

Η ασθενής μετεφέρθη στη Μ.Ε.Θ. όπου παρέμεινε συνδεδεμένη με τον αναπνευστήρα για δύο εικοσιτετράωρα. Παρακολουθείτο ανά ώρα για όλες τις παραμέτρους καρδιακής αναπνευστικής, ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας. Για την καλή έκβαση της μετεγχειρητικής της καταστάσεως σημαντικό ρόλο έπαιξε η άμεση λειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος με διούρηση άνω των 4.000 ml το 24ωρο, γεγονός που επέτρεψε την άνετη ρύθμιση των υγρών και ηλεκτρολυτών αλλά και την ακώλυτη χορήγηση της συνθέτου φαρμακευτικής αγωγής. Έλαβε προεγχειρητικά 150 mg Cyclosporine iv για 12 ώρες και διεγχειρητικά 1 gr MeIhylprednizolone. Την 1η μετεγχειρητική ημέρα 200 mg Prezolone με προοδευτική μείωση ανά 25 mg ημερησίως και Cyclosporine 150 mg iv διηρημένο σε δύο δόσεις. Η ρύθμιση της δόσης της CΥΑ εγένετο με τη βοήθεια των επιπέδων αίματος στο πλάσμα με επιθυμητά όρια τα 100-300 ng/ ml.

Η λειτουργία τόσο του ηπατικού μοσχεύματος όσο και του νεφρικού ήταν αρίστη από τις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες. Την 1η μετεγχειρητική ημέρα δια του Kehr εξήλθαν 300 cc καλής ποιότητος χολής και η διούρηση ανήλθε στα 4.000 ml. Ο γενόμενος (δια μαγνητικής τομογραφίας) έλεγχος έδειξε φυσιολογική απεικόνιση του ηπατικού μοσχεύματος, του νεφρικού μοσχεύματος, και καλή βατότητα της πυλαίας φλέβας και του ενδοηπατικού πυλαίου δικτύου (φωτ. 60-61).

Οι αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις της 1ης  μετεγχειρητικής ημέρας ήταν ενδεικτικά: Αιμοπετάλια.: 170.000, χρόνος προθρομβίνης: 16.3, αΡTT: 33.4, ινωδογόνο: 360, SGOT: 598, SGPT: 876, ουρία: 91 mg/ ml, Na+: 148 mEq, Κ+: 3. 7 mEq.

Την 9η μετεγχειρητική ημέρα παρουσίασε αύξηση της χολερυθρίνης, κακουχία και πυρετό. Η γενομένη βιοψία ήπατος έδειξε εικόνα απορρίψεως με ιδιαίτερη εστία τα χολαγγεία. Έλαβε αντιαπορριπτική αγωγή με MeIhylprednizolone 1 gr x 3 ημέρες. Η αντιβίωση που έλαβε βάσει πρωτοκόλλου ήταν Ampicillin 1 g x 4 iv, Medronidazol 500 mg x 3 και Ciproxin 200 mg x 2.

Επειδή δε ο δότης ήταν θετικός αντισωματικά για τον Μεγαλοκυτταροϊό και η λήπτρια αρνητική έλαβε προφύλαξη έναντι του ιού με Acyclovir 250 mg x 3 ημερησίως. Προοδευτικά αφαιρέθηκαν οι παροχετεύσεις, εγένετο χολαγειογραφία που έδειξε καλή βατότητα των χοληφόρων χωρίς διαφυγή, γεγονός που επέτρεψε τη σύγκλειση του Kehr και τη μετατροπή της ενδοφλεβίου χορηγήσεως CYA σε αυτή από του στόματος. Η ασθενής εξήλθε του νοσοκομείου μετά 28 ημέρες με αρίστη ηπατική και νεφρική λειτουργία.

 

Συζήτηση

Η αύξηση της επιβιώσεως των ασθενών με πολυκυστική νόσο με τη βοήθεια της περιοδικής αιμοκαθάρσεως έφερε στην επιφάνεια. τις επιπλοκές εκ του ήπατος των ασθενών αυτών. Μόλις τελευταία ο Grunield και συν. πιστοποίησαν τη βαρύτητα των επιπλοκών εκ του ήπατος ασθενών με πολυκυστική νόσο. Ίδια ευρήματα αναφέρουν και οι Van Etrecum και Turnage και συν. Το περίεργο είναι ότι η ηπατική βιολογία ασθενών με πολυκυστική νόσο παραμένει καλή μέχρις ότου μια αιτία, συνήθως σηπτική, τη διαταράσσει, με αποτέλεσμα την ταχύτατη επιδείνωση και κατάρρευση του ασθενούς. Μέχρι πρότινος η μεταμόσχευση ήπατος δεν προσφερόταν σαν θεραπεία. Αφ’ ότου όμως η επιβίωση των ληπτών ηπατικών μοσχευμάτων (μετά κυρίως την είσοδο της κυκλοσπορίνης) ανήλθε σε ποσοστό 85% στον πρώτο χρόνο, συζητήθηκε και προτάθηκε σαν λύση, πριν η ηπατική λειτουργία των ασθενών με πολυκυστική νόσο επιδεινωθεί δραματικά.

Εξ’ άλλου οι μέχρι πρότινος εγχειρήσεις ανακουφίσεως εκ του μεγάλου όγκου των ηπατικών κύστεων (δι’ αφαιρέσεως της οροφής αυτών και εκκενώσεως του υγρού) όπως προτάθηκαν υπό του Lin και συν. μόνο παροδικό αποτέλεσμα προσφέρουν. Όμοια αποτελέσματα έχουν και περιορισμένες ηπατεκτομές, συν του ότι οι συμφύσεις που προκύπτουν από την εγχείρηση καθιστούν δυσχερή μέχρι και αδύνατο τη μεταμόσχευση του οργάνου αργότερα.

Σε μερικούς ασθενείς η τεραστία διόγκωση των κύστεων του ήπατος δυσχεραίνει την αναπνοή, καθιστά αδύνατες τις κινήσεις τους, και προοδευτικά, επιβαρύνει την όλη κατάσταση λόγω των λοιμώξεων που συμβαίνουν. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος και νεφρού μπορεί να προταθεί σαν λύση.

Στη διεθνή βιβλιογραφία έρχεται να προστεθεί και η δική μας ασθενής, η οποία πληρούσε όλα τα μέχρι στιγμής τεθέντα κριτήρια κυρίως όσον αφορά τη μεταμόσχευση του ήπατος. Μπορεί να διερωτηθεί κάποιος αν πρέπει να προηγηθεί η μεταμόσχευση του ήπατος και σε άλλο χρόνο του νεφρού. Τούτο παρουσιάζει τις εξής δυσκολίες.

Πρώτον επειδή η δράση της CΥΑ ως γνωστόν είναι νεφροτοξική, η μη φυσιολογική νεφρική λειτουργία των πολυκυστικών νεφρών του ασθενούς καθιστά δύσκολη αν όχι αδύνατη την υπέρβαση της δόσεως όπως γίνεται συνήθως σε ασθενείς με καλώς λειτουργούν νεφρικό μόσχευμα. Έτσι αν προηγηθεί η μεταμόσχευση ήπατος γρήγορα θα απαιτηθεί και μεταμόσχευση νεφρού λόγω της νεφροτοξικής δράσεως της χορηγούμενης CΥΑ.

Εξ’ άλλου είναι γνωστό ότι το μεταμοσχευμένο ήπαρ προστατεύει τα άλλα ταυτοχρόνως μεταμοσχευμένα όργανα, ιδιαίτερα δε όταν ο ασθενής έχει αναπτύξει κυτταροτοξικά αντισώματα, όπου μόνο η ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να προστατεύσει τον μεταμοσχευμένο νεφρό από την απόρριψη. Για όλους αυτούς τους λόγους τελευταία προτείνεται και εφαρμόζεται η ταυτόχρονη μεταμόσχευση και των δύο οργάνων που προϋποθέτει όμως άριστη εξοικείωση του μεταμοσχευτικού κέντρου και με τις δύο μεταμοσχεύσεις (ήπατος και νεφρού). Η καλή έκβαση μιας ταυτοχρόνου μεταμοσχεύσεως ήπατος και νεφρού απαλλάσσει τον ασθενή από τα μεγάλα προβλήματα (δυσχέρειας της αναπνοής, δυσκολίας στη μετακίνησή του, προβλημάτων από την περιοδική αιμοκάθαρση) και τον επαναφέρει στην κοινωνία σαν ενεργό μέλος αυτής. 

Αυτός είναι ο κύριος λόγος που παρουσιάζεται η περίπτωση αυτή, ευελπιστώντας ότι η καλή κατάσταση σήμερα, 22 χρόνια μετά, αποτελεί κίνητρο για τον δωρισμό οργάνων μετά θάνατο και μου δίδεται και πάλι η ευκαιρία, βαθειά να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Χειρουργικής Σταύρο Μπεσμπέα, Πρόεδρο της Αντικαρκινικής Εταιρείας. 

 

 

Β) Διπλή Μεταμόσχευση Ήπατος – Παγκρέατος (φωτ. 67-70), όπου φαίνεται το μεταμοσχευθέν ήπαρ και πάγκρεας ένα χρόνο μετά. 

Φωτ. 67

 

φωτ. 68

 

Φωτ. 69

 

Φωτ. 70: Όπως κατάγραψε η ομάδα του Καθηγητή Σωτ. Ράπτηω που άλλωστε ήταν και ασθενής του. 

 

 

Το 1993 επιχειρείται επιτυχώς μεταμόσχευση ήπατος και παγκρέατος, η οποία ήταν και δεύτερη στη διεθνή βιβλιογραφία μετά από εκείνη που επεχείρησε ο Sir Roy Calne στο Cambridge, η η οποία είχε ολιγοήμερη επιβίωση.

Παραθέτουμε τρεις χαρακτηριστικές φωτογραφίες μαγνητικής αγγειογραφίας (φωτ. 61-68), όπου φαίνεται το μεταμοσχευθέν ήπαρ και πάγκρεας (φωτ.68), ένα χρόνο μετά. Επίσης, στη φωτ. 69 παρουσιάζεται το Glucagon test, όπου και η παγκρεατική λειτουργία παράλληλα με την ηπατική είναι φυσιολογικές. Αξίζει να αναφερθεί ότι η μεταμόσχευση έγινε στον Σ.Θ. την ημέρα της εορτής του Αγίου Σωτηρίου και 1 χρόνο μετά είχαμε το αποτέλεσμα όποτε πλέον έπαψε να είναι διαβητικός και ηπατοπαθής τελικού σταδίου, πλην όμως, λιγους μήνες μετά, εγκαταστάθηκε κεραυνοβόλος ηπατίτδα αγνώστου αιτιολογίας, που οδήγησε τον ασθενή μας στο μοιραίο.

 

ΑΝΤΙ ΓΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ιστορικά – επιδημιολογικά – προδιαθεσικοί παράγοντες, φυσικά ιστορικά δεδομένα, συχνότητα εμφάνισης, αίτια του Ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Είναι φανερό από παλαιές και πρόσφατες εργασίες ότι η συχνότητα εμφάνισης του Ηπατοκυτταρικού καρκίνου είναι συνεχώς αυξανόμενη και φτάνει το 80%-90% όλων των καρκινωμάτων του ήπατος.

Εντυπωσιακό είναι, αν και αναμενόμενο, ότι κάθε χρόνο, ποσοστό 2,5-7% αφορά ασθενείς με κίρρωση του ήπατος. Θα πρέπει επίσης να αναφερθεί ότι εμφανίζει χαρακτηριστική γεωγραφική κατανομή. Κύριοι επιδημιολογικοί παράγοντες είναι η ηπατίτιδα Β (HBV) και η ηπατίτιδα C (HCV). Η συχνότητα εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (HCC), είναι 52,3% από τον ιό HBV, ενώ η γεωγραφική κατανομή του είναι στην Αφρική, Ασία, παρά στη Νότιο Αμερική και Ευρώπη. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες σε σχέση 2:3.Παράγοντες που μπορούν επίσης να ενοχοποιηθούν πέραν των ιών HBV και HCV, είναι η κατάχρηση αλκοόλ, η αιμοχρωμάτωση, ορισμένες αυτοανοσολογικές παθήσεις και κάθε χρονίζουσα φλεγμονή του ήπατος.

Ο πρωτοπαθής ηπαττοκυταρικός καρκίνος, πρωτοεγκαθίσταται κατά τη διάρκεια της ενηλικίωσης, στα ηπατικά κύτταρα. Ο πρωτοπαθής HCC διαφέρει από τον μεταστατικό, ο οποίος εγκαθίσταται στο ήπαρ από οποιοδήποτε σημείο του σώματος που υπάρχει κακοήθεια.

Είναι κακοήθεια που διαδράμει επί μακρόν και εξελίσσεται, ακόμη και 17 χρόνια. Αναφέρονται δυστυχώς τα πρώτα συμπτώματα και οδηγά σημεία εμφανίζονται πολύ αργά, συγκρινόμενα με άλλα όργανα, όταν ο όγκος συνήθως είναι ανεγχείρητος.

Σαν πρώιμα κύρια αλλά ασαφή συμπτώματα, θα αναφέρουμε α) επίμονο βάρος κάτωθεν του δεξιού πλευρικού τόξου, που κυρίως παριστά άλγος από τη διάταση της γλισήνειας κάψας του ήπατος, λόγω της αύξησης του μεγέθους του, β) δυσανεξία κατά το δεξιό υποχόνδριο, γ) ενίοτε συνοδό άλγος κατά τον δεξιό ώμο ή άρθρωση, δ) ίκτερο αποφρακτικού τύπου, που χαρακτηριστικά εγκαθίσταται χωρίς άλγος. Η αύξηση της alpha-fetoprotein (AFP) και της αλκαλικής φωσφατάσης, είναι μεγάλης διαγνωστικής αξίας. Το ΗΚΚ, είναι ιάσιμος – χειρουργικά κακοήθεια, με προϋπόθεση έγκαιρη διάγνωση, ώστε να μην έχει εξαπλωθεί αλόγιστα και στους δύο λοβούς του ήπατος ή σε άλλα όργανα του σώματος.

Πρέπει να αναφέρουμε ότι ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνο, συνοδεύεται με κίρρωση σε ποσοστό 50% έως 80%. Είναι δε βέβαιο ότι ασθενείς με κίρρωση αναπτύσσουν 5% ΗΚΚ. Εάν θα τονίζουμε ότι σε εξαιρέσιμους ΗΚΚ την πρώτη θέση έχει η χειρουργική εκτομή υπάρχει επίσης, πέραν της χειρουργικής και η κλινική προσπάθεια, όπως η συστηματική, η τοπική έγχυση χημειοθεραπεία, β) απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας ή εμβολιασμός, γ) διυποδόρειος έγχυση αλκοόλης, δ) εφαρμογή διυποδόρεια ή εγχειρητικά ραδιοσυχνότητα, σε όγκους όμως μικρότερους των 3 εκ. (ablation), κρυοθεραπεία και άλλα.

Ένα πρέπει να τονιστεί, ότι η έγκαιρη διάγνωσή του, θα πρέπει να οδηγείται στο χειρουργό, εφόσον ο όγκος είναι εξαιρέσιμος. Εάν ο όγκος ή τα ογκίδια περισσότερα από ένα και εντοπίζονται και στους δύο λοβούς και είναι μικρότερα από 3 εκ. σε μέγεθος, θα πρέπει να κατευθύνεται προς μεταμοσχευτική μονάδα ήπατος, που αποτελεί άλλωστε τη μόνη πιθανότητα ίασης με δύο προϋποθέσεις: 1. Εάν βρεθεί μόσχευμα την κατάλληλη στιγμή και 2. Εάν δεν έχει κακοποιηθεί χειρουργικά, προγενέστερα. 

 

γ) Ταχνητό ήπαρ (MARS), αιμοκάθαρση ήπατος: πρώτη κλινική εφαρμογή στην Ελλάδα

Υπό Ε.Ι. Χατζηγιαννάκη, Χ. Στρατόπουλο, Π. Μουσταφέλλο, +Α. Μπίλλη, Δ. Τσαντούλα, +Μ.Ι. Χατζηγιαννάκη

Περισσότερο από 30 χρόνια γίνονται προσπάθειες, τόσο στον πειραματικό όσο και στον κλινικό τομέα, με κύριο στόχο την επείγουσα αντιμετώπιση του τελικού σταδίου ηπατικής ανεπάρκειας.

Μεταξύ των μεθόδων που κατά καιρούς χρησιμοποιήθηκαν ήταν:

• Η εξωσωματική κάθαρση του ήπατος με ήπαρ χοίρου και ενίοτε ανθρώπων (μειονέκτημα η ανάπτυξη αντισωμάτων στον λήπτη και η απόρριψη του μοσχεύματος, όπως δηλαδή γίνεται στη κανονική μεταμόσχευση ήπατος)

{Αναφέρεται η εμπειρία 21/2 ετών, του γράφοντος, από το 1969, στο Πειραματικό Εργαστήριο Babraham της Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής του Cambridge}. 

• Η συσκευή αιμοκάθαρσης που χρησιμοποιείται για τους νεφροπαθείς.

•  Η κατά Γιαντζίδη μέθοδος «άνθρακα», για αιμοκάθαρση επίσης.

 

• Το λεγόμενο βιολογικό ήπαρ, που παρά τη μεγάλη προσπάθεια και την επιτυχή εφαρμογή του  σε πειραματόζωα, δεν κατέστη δυνατή, η ουσιαστική εφαρμογή του στον άνθρωπο.

Φωτ. 71

 

Φωτ. 72

 

Φωτ. 73

Σ’ αυτές τις αδυναμίες των προηγούμενων μεθόδων, έρχεται να αντιπαρατεθεί η συσκευή MARS που αριθμεί τη προσπάθεια φωτ 71.

Αυτή η νέα μέθοδος στηρίχθηκε τόσο στην εμπειρία και εξοικείωση της μηχανής Τεχνητού Νεφρού, όσο και στην ξεχασμένη μέθοδο κάθαρσης του νεφρού του καθηγητή Ιπ. Γιαντζίδη χρησιμοποιώντας τις προσροφητικές ικανότητες του άνθρακα.

Το MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) (φωτ. 71) κατασκευάστηκε στο Πανεπιστήμιο του Rostock στη Γερμανία από τους Strange και Mitzner.

Η σύνδεση «εν σειρά» της συσκευής MARS με την συσκευή Τεχνητού Νεφρού, κατέστησε δυνατή την αφαίρεση όλων των υδατοδιαλυτών μοριακών στοιχείων. Η χρησιμοποίηση της αλβουμίνης και του άνθρακα στη συσκευή MARS επέτρεψε την αφαίρεση των συνδεδεμένων με πρωτεΐνη τοξινών. 

Η τεχνική κάθαρσης του MARS γίνεται από λιποφιλικές ουσίες συνδεδεμένες με πρωτεΐνη, οι οποίες απορροφούνται συνεχώς στην μία πλευρά της ειδικής μεμβράνης και που συνεχώς εκπλένεται από επιλεγμένα μοριακά στοιχεία (όπως η ανθρώπινη αλβουμίνη) από την άλλη πλευρά της μεμβράνης (φωτ. 72). Τα μοριακά απορροφητικά στοιχεία αναγεννιούνται (ανακύκλωση) απ’ ευθείας με επανααπορρόφηση και επανακυκλοφορία (φωτ. 73).

 

Στόχος της μεθόδου είναι:

Η αφαίρεση όλων των τοξικών ουσιών, που προκαλούν δυσλειτουργία του ήπατος. Πρόκειται για «κλειστό κύκλωμα» με επανακυκλοφορία του διαλύματος που είναι εμπλουτισμένο με μοριακά στοιχεία, για την προσκόλληση και αφαίρεση των τοξικών ουσιών. Η αφαίρεση τόσο των υδατοδιαλυτών, όσο και των συνδεδεμένων με πρωτεΐνη τοξινών (που είναι υπεύθυνες για την ηπατική ανεπάρκεια) οδηγεί σε ευνοϊκότερες συνθήκες για την ανάνηψη των ηπατικών κυττάρων.

Το MARS, έχει θετική επίδραση: α) στη μείωση της θνησιμότητας των ασθενών β) στην αιμοδυναμική σταθερότητα, που άμεσα επηρεάζει τόσο την νεφρική λειτουργία όσο και την ηπατική και επιπλέον την άμεση θετική δράση στην βελτίωση της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας γ) στην ενδοηπατική χολόσταση (οξεία ή χρόνια) που απεικονίζεται τόσο στις τιμές της χολερυθρίνης όσο και στην εξαφάνιση ή σημαντική βελτίωση του επίμονου κνησμού. δ) τέλος στην δεσμευτική ικανότητα της αλβουμίνης και επομένως την πληρέστερη κάθαρση των τοξικών ουσιών.

Τον Οκτώβριο του 2002 δημοσιεύτηκε στο Hepatology, εκπληκτική δουλειά από τον Heeman και τους συνεργάτες του, με τον εντυπωσιακό τίτλο «αιμοκάθαρση ήπατος με αλβουμίνη στην κίρρωση με εκσεσημασμένη ηπατική καταστροφή» καθώς και τον Ιανουάριο του 2003 στο Journal of Hepatology από τον Jalan και τους συνεργάτες του με το τίτλο «εξωσωματική υποστήριξη του ήπατος με σύστημα μοριακής προσρροφητικής επανακυκλοφορίας σε ασθενείς με σοβαρή οξεία  αλκοολική ηπατίτιδα».

Με την αιμοκάθαρση του ήπατος με το MARS, επιτυγχάνεται η απομάκρυνση τόσο των συνδεδεμένων με πρωτεΐνη τοξινών όσο και των υδατοδιαλυτών τοξινών, όπως: αμμωνίας, χολερυθρίνης, χολικών οξέων, αρωματικών αμινοξέων, βραχείας και μέσης αλύσου, τρυπτοφάνης, χαλκού, κρεατινίνης και ουρίας.

Θα μπορούσαμε να συνοψίσουμε τα πλεονεκτήματα του MARS στα ακόλουθα:

• Εκλεκτική και αποτελεσματική απομάκρυνση των συνδεδεμένων με πρωτεΐνη τοξινών αλλά και υδατοδιαλυτών τοξινών.

  • Ρύθμιση του ισοζυγίου ύδατος, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας.

• Έλεγχος του σακχάρου και του γαλακτικού οξέος.

• Υψηλή ασφάλεια λόγω της βιοσυμβατικής μεμβράνης.

• Βέλτιστη σχέση κόστους - αποτελεσματικότητας λόγω συνεχούς ανακύκλωσης της αλβουμίνης.

• Συμβατό με τις συνήθεις συσκευές αιμοκάθαρσης.

• Έλεγχος θερμοκρασίας της ανακυκλούμενης αλβουμίνης.

• Ελάχιστες απαιτήσεις σε προσωπικό πριν και κατά τη συνεδρία.

 

Οι βασικές ενδείξεις είναι:

A) Οξεία (επείγουσα) αντιμετώπιση χρόνιας ηπατικής νόσου

(χρόνια ιογενής ηπατίτις, αλκοολική ηπατική νόσος, αυτοάνοσοι και μεταβολικές νόσοι).

B) Οξεία ηπατική ανεπάρκεια και δυσλειτουργία από διάφορα αίτια

(ισχαιμική ηπατίτιδα π.χ μετά από βαριές καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, οξεία ιογενής ηπατίτιδα, φαρμακευτικής αιτιολογίας ηπατική ανεπάρκεια όπως από παρακεταμόλη, δηλητηρίαση με μανιτάρια, οξεία λιπώδη εκφύλιση).

Γ) Ανεπάρκεια και δυσλειτουργία μοσχεύματος μετά από μεταμόσχευση ήπατος- (Άμεση ή απώτερη).

Δ) Ανεπάρκεια και δυσλειτουργία ήπατος μετά ηπατεκτομή.

Ε) Επίμονος κνησμός σε χρόνια χολοστατικά σύνδρομα.

Η νέα μέθοδος εξωσωματικής κάθαρσης στο τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας με το μηχάνημα MARS παρουσιάστηκε στο Διεταιρικό Συμπόσιο «Θέσεις και Αντιθέσεις»  της Ελληνικής Εταιρείας Εσωτερικής Παθολογίας και της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας που έλαβε χώρα στη Καλαμπάκα από 24 έως 26 Ιανουαρίου 2003. Το μηχάνημα MARS τέθηκε σε λειτουργία στο Ιατρικό Αθηνών (2003-2007) και από το 2007-2014 στο Metropolitan Hospital. 

 

Πρώτη κλινική εφαρμογή στην Ελλάδα

Η πρώτη κλινική εφαρμογή της κάθαρσης ήπατος με το μηχάνημα MARS αφορά μητέρα 3 παιδιών ηλικίας 36 ετών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια (παρόξυνση χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Β). Η ασθενής διακομίσθηκε από το Π.Γ.Ν.Α. «Ασκληπιείο Βούλας», ταξινομήθηκε στη κατηγορία C κατά Child-Pough και εμφάνιζε ηπατική εγκεφαλοπάθεια 1ου βαθμού. 

Υποβλήθηκε συνολικά σε τέσσερις συνεδρίες την 3η, 4η ,6η και 9η ημέρα νοσηλείας, διάρκειας 6 ωρών η καθεμία, μέσω καθετήρα διπλού αυλού που τοποθετήθηκε στη δεξιά υποκλείδιο φλέβα. Η ροή της εξωσωματικής κάθαρσης ήταν 150 mL/min. Νεφρική κάθαρση πραγματοποιήθηκε ταυτόχρονα σε δύο από τις συνεδρίες για την αφαίρεση υγρών.

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την αγωγή και δεν εμφάνισε αιμοδυναμική αστάθεια. Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια βελτιώθηκε και η ολική χολερυθρίνη μειώθηκε από 20.1 mg/dL σε 18.2 mg/dL.

 Η ασθενής μεταφέρθηκε την 10η  ημέρα νοσηλείας στο κρατικό νοσοκομείο Βούλας από το οποίο μας είχε σταλλεί μετά από αίτηση του συγγενικού περιβάλλοντος.      

 

Την 08/07/03, έγινε η πρώτη κλινική εφαρμογή στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών (φωτ. 74) και συνεχίστηκε από το 2007 μέχρι σήμερα 2014 στο Metropolitan Hospital.

 

φωτ. 74: Ο γράφον με τους συνεργάτες, τους  χειρουργούς Π. Μουσταφέλλο και Χ. Στρατόπουλο.

 

 

Φωτ. 75: Με τον αείμνηστο Καθηγητή Νεφρολογίας και πρωτοπόρο στη χώρα μας Αντώνη Μπίλλη, ο οποίος υπήρξε στενός συνεργάτης του γράφοντος στις μεταμοσχεύσεις και στις περιπτώσεις της αιμοκάθαρσης του ήπατος καθότι το MARS λειτουργεί εν σειρά με μηχάνημα τεχνητού νεφρού.

 

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (CCA)

Είναι το δεύτερο σε συχνότητα, πρωτοπαθές καρκίνωμα του ήπατος αλλά κατά πολύ δυσμενέστερης πρόγνωσης για την επιβίωση του ασθενούς.

 

Το πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC), καταλαμβάνει το 70-80% μεταξύ όλων των κακοήθων νεοπλασιών του ήπατος, ενώ το χολαγγειοκαρκίνωμα (CCA), κυμαίνεται από 15-17%. Το υπόλοιπο που προκύπτει από την άθροιση των δύο κύριων κακοήθων όγκων του ήπατος, καλύπτεται από τις υπόλοιπες πιθανές νεοπλασματικές κακοήθειες (ανατομική σχηματική παράσταση του παγκρέατος) (σχηματικές απεικονίσεις του γράφοντος 2, 3).

Σχήμα 2

 

Σχήμα 2, 3. Ταξινόμηση κατά (B)ismuth – (C)orlette του περιφερικού τύπου του όγκου Klatskin. Στον τύπο I, η διήθηση δε φθάνει μέχρι το διχασμό. Ο τύπος II διηθεί μέχρι το διχασμό, χωρίς όμως να εισέρχεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα, ενώ στον τύπο ΙΙΙα προκαλεί καρκινικό αποκλεισμό (Μ.Α. Snarez – Mavres et al., 2011), του διχασμού και δεξιού ηπατικού κλάδου, ο τύπος ΙΙΙb, διηθεί διχασμό και αριστερό ηπατικό κλάδο, ο τύπος ΙΙΙc, διηθεί χοληδόχο πόρο, διχασμό και δεξιό και αριστερό ηπατικό κλάδο, ο τύπος IV, διηθεί μόνο τον διχασμό, ο τύπος V διηθεί τμήμα του χοληδόχου πόρου, ενώ ο τύπος Vα διηθεί επιπλέον και τον κυστικό. Ευνόητο είναι ότι ανάλογα με την εντόπιση, εφαρμόζεται διαφορετική τεχνική, η περιγραφή της οποίας εκφεύγει των ορίων αυτού του κεφαλαίου.

Θα πρέπει να διευκρινισθεί, για τον αναγνώστη, ότι επιβάλλεται η κατάταξη των όγκων αυτών σε τρεις τύπους, αναφορικά με την εντόπισή του σε σχέση με το ήπαρ. Πάντοτε οι κακοήθειες αυτές ξεκινούν από το επιθήλιο των χολαγγείων, είτε ευρίσκονται εντός του ήπατος, είτε εκτός αυτού. 

Τρεις τύπους χολαγγειοκαρκινωμάτων διακρίνουμε επίσης, ανάλογα με τη μορφολογική τους εμφάνιση: α) του σκληρυντικού τύπου (sclerosing), που καταλαμβάνει το 70% των όγκων, β) τον οζώδη (nodular) που καλύπτει το 20% και γ) τον θηλώδη τύπο (papillary) που αφορά το υπόλοιπο 6%.

Θα πρέπει εντούτοις να αναφερθούμε και στην 4η ομάδα εκείνων, δηλαδή, της πύλης ή του διχασμού του πόρου που καλύπτουν το 60-70%, ενώ τα εντός του ήπατος το 5-10% και τα εκτός του 25-35%. Το χολαγγειοκαρκίνωμα της πύλης ή του διχασμού καλύπτει πέραν του 50% αυτών των νεοπλασιών, αναφέρεται και ως περιφερικό CCA ή όγκος του Klatskin. Έχουν ενοχοποιηθεί κατά καιρούς διάφορα αίτια και έχουν περιγραφεί πολλαπλές ταξινομήσεις εκ των οποίων επιλέ-γουμε να αναφέρουμε δύο που συχνότατα αναφέρονται: α) το περιφερικό χολαγγειοκαρκίνωμα των Bismuth-Corlette (B.C.), β) του Memorial Sloan-Kettering Cancer Center και με ΤΝΜ ταξινόμησης. 

Σε τι διαφέρουν οι  τρεις διαιρέσεις μεταξύ τους και τι ιδιαίτερα στοιχεία επισημαίνει η κάθε μια. Στην πρώτη ομάδα του B και C, συστήματος υποδεικνύεται η προεγχειρητική τοπική διήθηση (διασπορά). Το δεύτερο σύστημα (M.S – K) προτείνει σύστημα σταδιοποίησης, σύμφωνα με  τρεις παράγοντες που έχουν σχέση 1) με την τοπική έκταση που καταλαμβάνει, 2) την εντόπιση και έκταση διήθησης  του χοληδόχου πόρου και 3) τη διήθηση ή όχι της πυλαίας φλέβας και την επισήμανση ή όχι ατροφίας του λοβού. Η ΤΝΜ διαίρεση, εκτός του κλασσικού χαρακτηρισμού- όγκος (Τ), ογκίδιο αδένος (Ν), και μετάσταση (Μ), συνιστά πρόσθετες πληροφορίες μετά την εκτομή υπολειμματικού όγκου (Residual) και ιστολογική (G) όπως το 2011 έχει προταθεί στο συνέδριο της European Hepato – Pancreato – Biliary Association.

Σε αυτή την πρόταση περιλαμβάνονται ομάδες χοληφόρων ή αγγειακών διηθήσεων, εντοπίσεις μεταστάσεων και επομένως αποφυγή χειρουργικών χειρισμών, εάν κάτωθεν του εξαιρούμενου όγκου, υπάρχει υπολειπόμενη νόσος (σχήμα 2,3). Πέραν αυτής της σχηματικής περιγραφής, το CCA είναι δυνατό να εξορμάται από οιουδήποτε θέση του χοληδόχου πόρου, και αυτό σημαίνει ότι υποδύεται άλλη συμπτωματολογία, αλλά και απαιτεί διαφορετική θεραπευτική τακτική κατά περίπτωση.

Σαν προδιαθεσικοί παράγοντες μπορούν να αναφερθούν οι χρόνιες φλεγμονές του χοληφόρου δένδρου, η σκληρυντική χολαγγειίτιδα ιδία η πρωτοπαθής, η ενδοηπατική χολολιθίαση, ηπατίτιδες ιδία ιογενείς και η ινοπολυκυστική νόσος του ήπατος.

 

Η κλινική διάγνωση με βιοχημικές εξετάσεις, εξαρτάται από την εντόπιση του όγκου. Η MRCP (μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία) πλεονεκτεί όλων των άλλων ακτινολογικά εξετάσεων καθώς καταγράφει συνήθως τη θέση της βλάβης. Η χειρουργική εκτομή του χολαγγειοκαρκινώ-ματος αποτελεί τη μοναδική λύση, εφ’ όσον βέβαια γίνει σωστά. Η επιβίωση στις καλύτερες περιπτώσεις προϋποθέτει πλήρη εκτομή του εξωηπατικού πόρου, μετά συναφαίρεσης όλων των εξωηπατικών λεμφαδένων, χολαγγείων, ιδία στην περιοχή της πύλης του ήπατος (φωτ. 76).

 

Φωτ. 76: Εμφαίνεται η πλήρη κινητοποίηση του δεξιού λοβού από το υφηπατικό τμήμα της κάτω κοίλης, διατομή του χοληδόχου πόρου του δεξιού κλάδου της ηπατικής αρτηρίας και του σύστοιχου της πυλαίας φλέβας. Εντός του κολοβώματος του αριστερού πόρου έχει τοποθετηθεί μικρής διαμέτρου Tizzard για τη διευκόλυνση της επιπλέον ενδοηπατικής παρασκευής και διατομής επί υγιούς σημείου του αριστερού ηπατικού χοληδόχου πόρου που θα εναπομείνει για την εκτέλεση της χολοπεπτικής αναστόμωσης. 

 

 

 

Φωτ. 77: Παρασκεύασμα του δεξιού λοβού, μετά της χοληδόχου κύστεως. Τμήμα του κυρίως χοληδόχου πόρου που συνέχεται μετά του δεξιού και το τμήμα του αριστερού που είχε διηθηθεί σε έκταση 1 mm. 

Επιλέξαμε την περίπτωση αντιμετώπισης χολαγγειοκαρκινώματος τύπου ΙΙΙα που αφορούσε σε ιδιαίτερα προσφιλές άτομο του γράφοντος, όπου η ανάπτυξη είχε ξεκινήσει από το διχασμό του χοληδόχου πόρου εξωηπατικά και είχε καταλάβει κατά τα ¾ τον δεξιό χοληφόρο κλάδο, εντός του ήπατος, ενώ τον αριστερό, διηθούσε κατά 10 χιλ. από τον διχασμό του. Σε αυτή την περίπτωση έπρεπε να εκτελεστεί ευρεία εκτομή- δεξιά λοβεκτομή με διατομή του χοληδόχου πόρου αντίστοιχα προς τον κυστικό πόρο. Αφαιρέθει και η χοληδόχος με παράλληλη διατομή της σύστοιχης αρτηρίας και κλάδου της πυλαίας, ενώ στον αριστερό χοληδόχο κλάδο κατέστη εφικτή η παρασκευή του σε ύψος από το σημείο της διήθησης 1 εκ. και κατ’ αυτό τον τρόπο συναφαιρέθηκαν ότι ορατός ή ψηλαφητός αδένας, μετά του κύριου παρασκευάσματος του δεξιού λοβού και της χοληδόχου κύστεως. Η αποκατάσταση της ροής της χολής προς το έντερο έγινε με χοληδόχο (αριστερό κλάδος) πεπτική (νηστιδική αναστόμωση).

Η εγχείρηση εγένετο το 2005 και επιβίωσε μέχρι το Νοέμβριο του 2012.

Ακόμη, εάν το περιφερικό Klatskin εντοπίζεται και στο ενδοπαγκρεατικό τμήμα του πόρου, τότε πρέπει να εκτελείται παράλληλα και Whipple, όπως άλλωστε συμβαίνει στο Ca της κεφαλής του παγκρέατος και του φύματος του Vater. Επί πλήρους εκτομής, η επιβίωση είναι σχετικά μικρή, συγκρινόμενη προς το HCC, και η 5ετής επιβίωση κυμαίνεται από 10-50% των περιπτώσεων. Εντούτοις έχουν ζήσει περιπτώσεις που έχουν ξεπεράσει την 10ετία, αλλά αυτός δεν είναι ο κανόνας. Κρίθηκε επομένως σκόπιμο να παρουσιάσουμε χαρακτηριστικές περιπτώσεις πέραν της 5ετούς επιβίωσης:

Επρόκειτο για γυναίκα ηλικίας 83 ετών (Μαρτ. 2003, Ιατρικό Αθηνών, Μαρούσι), η οποία έζησε πέραν της 3ετίας (φωτ. 78-80). 

 

Μακρά επιβίωση επίσης είδαμε στον ασθενή Χ.Π. από την Κύπρο 73 ετών που στις 23/11/2007 στο Metropolitan Hospital, του εγένετο αφαίρεση περιφερικού καρκίνου του χοληδόχου πόρου, μεταξύ του διχασμού και του κυστικού (φωτ.82, 83) 

 

Φωτ. 78: Στην MRCP φαίνεται η εντόπιση

 

 

Φωτ. 79: Έχει παρασκευασθεί πλήρως ο διχασμός του νεοπλάσματος. 

 

Φωτ. 80: Τα παρασκευάσματα των εκταμένων διηθημένων τμημάτων του πόρου και του διχασμού. η αποκατάσταση εγένετο με πλάγιο-πλάγια δεξιού – αριστερού ηπατικού πόρου και τελικο-τελική κοινού ηπατικού προς τη νήστιδα (χολοπεπτική – νηστιδική αναστόμωση δίκην Roux Y)

 

 

Φωτ. 81: MRCP: διακρίνεται η διήθηση του διχασμού – τύπος IV

 

Φωτ. 82: Παρασκευή του διχασμού του δεξιού και αριστερού κλάδου που συλλαμβάνουμε με ομφαλοράμματα ξεχωριστά όπως και του κοινού πόρου

 

 

Φωτ. 83: Τα αφαιρεθέντα διηθημένα τμήματα των πόρων αφαιρούνται και αποκαθίσταται η συνέχεια μετά κινητοποίηση του κοινού χοληδόχου πόρου και εκτέλεση τελικο-τελική αναστόμωση πλησίον του διχασμού.

 

Ο μακροβιότερος ασθενής μας ήταν από τις περιπτώσεις του Ευαγγελισμού, άνδρας ηλικίας 49 ετών που τον Απρίλιου 1990 μετά από περιπετειώδη ιατρογενή επιπλοκή του εγένετο αφαίρεση του διχασμού (Klatskin) μέχρι του χοληδόχου και κυστικού πόρου (+χολοκυστεκτο-μή). Αποκατάσταση πλαγιο-πλάγια σε κοινό στέλεχος δεξιού και αριστερού ηπατικού πόρου και ευχερής τελικο-τελική αναστόμωση προς το κολόβωμα του εναπομείναντος χοληδόχου πόρου που ήταν ευχερής μετά την κινητοποίηση ολόκληρου του δωδεκαδακτύλου μετά της κεφαλής του παγκρέατος προς τα άνω. Ο ασθενής αυτός (Κο...ρε...βυ...λάκης) ο οποίος ξεπέρασε την 12 ετία.

 

Προεγχειρητική παροχέτευση επί αποφρακτικού ικτέρου;

Πολλά έχουν γραφεί, για την αξία της προεγχειρητικής παροχέτευσης των χοληφόρων που συνοδεύεται από αποφρακτικού τύπου ίκτερο. Αμφιλεγόμενη η σημασία της προεγχειρητικής παροχέτευσης. Η άποψη του γράφοντος είναι αρνητική, γιατί πιθανότατα εγκυμονούν κακώσεις, ιδία σε τοποθετήσεις stent. Εφ’ όσον κρίνεται το νεόπλασμα εξαιρέσιμο, θα πρέπει να εκτέμνεται άμεσα. Επίσης θα πρέπει να είμαστε φειδωλοί στα μεταλλικά stent, που εάν τοποθετηθούν δεν είναι δυνατό να αφαιρεθούν. Προσωπικά δεν θα συνιστούσα την προεγχειρητική παροχέτευση, για πολλούς λόγους που ξεφεύγουν του σκοπού αυτού του πονήματος. Αντίθετα, απόλυτα συνιστάται ο εμβολισμός του σύστοιχου του όγκου κλάδου της πυλαίας, εάν βέβαια ο λοβός που θα παραμείνει είναι ατροφικός. Προσωπικά, σχεδόν ποτέ δεν χρησιμοποιήσαμε τη μέθοδο αυτή.

Απόλυτα συνιστάται η συμπληρωματική ακτινο-χημειοθεραπεια. Συμφωνούμε με εκείνους που πιστεύουν ότι σε ανεγχείρητο CCA, αποτελεί αντένδειξη η Μ.Η. για πολλούς λόγους. Πρώτο, γιατί ο καρκίνος αυτός θα υποτροπιάσει σχεδόν 95-97%. Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία, συνιστάται και υπόσχεται πολλά εάν συνδυασθεί με χημειοθεραπεία. Συνήθως σε παραμελλημένα CCA εφαρμόζονται αμφιλεγόμενες, διάφορες τεχνικές, ενώ τα μεταλλικά stent, είναι δυνατό να προσφέρουν προσωρινή παροχέτευση και ίσως καλύτερη ζωή για 3-6 μήνες συνήθως. 

Είναι εμπεδομένη πεποίθηση όσων ασχολούνται με την κακοήθεια αυτή, ιδίως τα τελευταία 20-25 χρόνια ότι η ριζική εκτομή των όγκων αυξάνεται κάθε χρόνο. Εάν συγκρίναμε την 5ετή επιβίωση ασθενών με CCA, θα δούμε ότι το ποσοστό επιβίωσης είναι μικρότερο του 5%. Αντίθετα στις περιπτώσεις εξαιρεσιμότητας του όγκου, τότε το ποσοστό ανέρχεται από 11%-41% ενώ υπάρχουν περιπτώσεις επιβίωσης μέχρι και 90%. Είναι επομένως αποδεκτό, από μεγάλα κέντρα που ασχολούνται, όπως φαίνονται σε μεγάλες δημοσιευμένες σειρές ασθενών που έχουν να επιδείξουν χειρουργοί που ασχολούνται με αυτό τον τομέα. 

Ειδικά σε αυτή την κατηγορία η εξαιρεσιμότητα ποικίλει ανάλογα με την έκταση και το βαθμό διήθησης στον ηπατικό μίσχο και ιδιαίτερα στον κερκοφόρο λοβό (Νο Ι). Δεν είναι βέβαια ασύνηθες πολλάκις να απαιτείται δεξιά λοβεκτομή ή αριστερά, όπως στον τύπο ΙΙΙα, β, γ, κατά Bismuth-Corlette. (Σχήμα 2, 3). Επιτυχής κρίνεται η χειρουργική αφαίρεση CCA εάν εξασφαλίζονται τρεις προϋποθέσεις: α) και κύρια, εάν γίνεται μακροσκοπική αφαίρεση του χολαγγειοκαρκι-νώματος, β) εάν εξασφαλίζεται επιτυχής παροχέτευση της χολής στο έντερο, που σημαίνει άψογη εκτέλεση της χολοπεπτικής αναστόμωσης, γ) να εξασφαλίζεται υγιές και επαρκές τμήμα ηπατικού κολοβώματος ικανού να εξασφαλίσει και τη μετεγχειρητική συνθετική λειτουργία του ήπατος που ολοκληρώνεται την 8η-10η ημέρα, δ) να δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για την αναγέννηση του ήπατος, που ολοκληρώνεται την 8η μετεγχειρητική εβδομάδα.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΗΠΑΤΟΣ

Η θέση του ήπατος το καθιστά χημικό φίλτρο του προσαγόμενου αίματος. Η αποστολή του να επεξεργάζεται ως κύριο χημικό εργαστήριο και να παραλαμβάνει συστατικά προς επεξεργασία γεγονός που επιτυγχάνεται ένεκα της διπλής αγγειακής αιμάτωσής του α) από την πυλαία που καλύπτει τα 3/5 της αιμάτωσης και αποχετεύει σχεδόν ολόκληρο τον γαστρεντερικό σωλήνα και β) δια της ηπατικής αρτηριακής παροχής που καλύπτει τα υπόλοιπα 2/5, αλλά και παρέχει σχεδόν το 100% οξυγόνωσής του.

Ένεκα λοιπόν της κύριας πυλαίας παροχής είναι εύλογο να υπερέχουν οι μεταστάσεις από τους πρωτοπαθείς όγκους του παχέος εντέρου για ανατομικο – φυσιολογικούς λόγους και φυσικά του ορθοκολικού που είναι με ποσοστό 10% συχνότερος. 

Σήμερα πρέπει να γνωρίζει ο κάθε χειρουργός που χειρουργεί όγκους: του γαστρεντερικού σωλήνα και ιδιαίτερα του παχέος εντέρου, ότι θα πρέπει εξ’ υπαρχής να ακολουθηθεί η ενδεδειγμένη εγχειρητική και χημειοθεραπευτική τακτική, ώστε να μπορούμε να έχουμε πλήρη ίαση, τουλάχιστο στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων.

Δεύτεροι σε συχνότητα μεταστατικοί όγκοι είναι οι νευροενδοκρινικοί όγκοι. Την τελευταία ομάδα αποτελούν εκείνοι που δεν προέρχονται ούτε από την πρώτη ούτε από τη δεύτερη σειρά.

Στην Ευρώπη αλλά και σ’ όλο τον κόσμο, ο ορθοκολικός καρκίνος υπερβαίνει το 10% των θανάτων των κακοηθειών που θεωρούνται υπεύθυνοι. Η ενδεδειγμένη και έγκαιρη αφαίρεση της μεταστατικής ή των εστιών, μπορεί να αποφέρει στον ασθενή ίαση, ή αν όχι, σίγουρα μακρά επιβίωση.

Σήμερα, δέκα χρόνια μετά την πρώτη εισήγησή μου στον τόμο της Αντικαρκινικής Εταιρείας, έχουμε νέες μεθόδους, ασφαλέστερες, πέραν των καρκινικών δεικτών κατά περίπτωση και θέση προσβολής του οργάνου. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται ασφαλέστερα η σταδιοποίηση και εκτίμηση της έκτασης και θέσης των μεταστατικών εστιών στο ήπαρ. Πέραν των καταξιωμένων μεθόδων προσέγγισης της διάγνωσης που επιτυγχάνεται α) από τον υπέρηχο (απλή αλλά ουσιαστική μέθοδος), β) αξονική (3D) και μαγνητική τομογραφία που γ) έρχεται να βοηθήσει διαγνωστικά η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET: Position Emission Tomography).

Η πρόσθετη μεγάλη βοήθεια του PET, δίνει τη δυνατότητα στην ογκολογική ομάδα και βέβαια στον χειρουργό να αποκλείσει τη χειρουργική πράξη εάν έχουμε διασπορά και σε άλλα όργανα του σώματος του ασθενούς. Σε μεταστάσεις από τον εντερικό σωλήνα (κυρίως περιοχή ορθού), αποκλείεται κάθε σκέψη μεταμόσχευσης ήπατος (Μ.Η.)

Κατά την άποψη του γράφοντος, πρώτος πρόσθετος λόγος που προκύπτει από την υποτροπή της μεταστατικής νόσου και δεύτερος ουσιαστικός επίσης, αποτελεί αξίωμα στην επιλογή Μ.Η. ο χρόνος εμφάνισης και συνύπαρξης της νεοπλασίας είναι καταδικαστική, εάν είναι βραχύτερα της 5ετίας. Από την άλλη, επίσης ουσιαστική κοινωνική και δεοντολογική θέση, είναι η μακρά αναμονή μεγάλου αριθμού υποψήφιων ληπτών ηπατικού μοσχεύματος που ευρίσκονται στο τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας που αιτιολογικά, ανθρωπιστικά και ιατρικά τη θέση αυτή (ιδέ σχετικό κεφάλαιο), τη δικαιούνται ως καλοήθεις παθήσεις τελικού σταδίου του ήπατος που η επιβίωση σήμερα είναι μακρότατη.

Θα πρέπει βέβαια να επισημανθεί επίσης, ότι στην περίπτωση ηπατικής μετάστασης και συνύπαρξης και σε άλλο όργανο, όπως π.χ. ο πνεύμονας, είναι εφικτή η ταυτόχρονη ορθή – χειρουργικά εξαίρεση των όγκων. Οι στατιστικές επιβίωσης που είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικές, επιτρέπουν τη χειρουργική εκτομή και αναφέρονται ποσοστά ίασης μέχρι και 40% με την προϋπόθεση ότι θα γίνει ανατομικο – χειρουργική εκτομή της εστίας. Υπήρχαν βέβαια ακραίες περιπτώσεις μακράς επιβίωσης και πέραν των 5 και 10 ετών.

 

Ας μας επιτραπεί να παρουσιάσουμε παρασκεύ-ασμα ασθενούς μακροβιότατης επιβίωσης, που χρειάστηκαν δύο διαδοχικές επεμβάσεις στο ήπαρ, εκτός της αρχικής στο παχύ έντερο. Στον ασθενή αυτόν, το 1992 του εγένετο στον Ευαγγελισμό, αριστερά κολεκτομή για αδενοCa. Έξι χρόνια μετά (1998) εμφάνισε δύο μεταστατικές εστίες στα τμήματα VI και VII του δεξιού λοβού του ήπατος, για τα οποία εγένετο έξω πλάγια ή οπίσθια πλάγια εκτομή, επιτυχώς.     

 

Φωτ. 84: Εξαιρεθέντα τμήματα του δεξιού λοβού (VI, VII,μετά της χοληδόχου κύστεως, 1998)

 

 

Ε.Π. 20-12-2004. Δεύτερη φάση αφαίρεσης 8 εστιών στο ήπαρ. Πρώτη φάση αφαίρεσης μεταστατικών εστιών (φωτ. 84), εγένετο προ 6ετίας, 5 χρόνια μετά την κολεκτομή.

Πέντε χρόνια μετά (2003), οι ογκολόγοι της ομάδας, διαπιστώνουν πολλαπλές υποτροπές (οκτώ), διάσπαρτες στον αριστερό λοβό και δει στα τμήματα II, III και IVα και β, πέντε τον αριθμό και τρις μικρότερες στο δεξιό εναπομείναν τμήμα που είχε ήδη υπερτραφεί σημαντικά, του V, VII, VIII και πρόσθιου ή έσω πλάγιου τμήματος του ήπατος.

Αυτές οι περιπτώσεις που αναφέρονται από πολλούς συγγραφείς, επιβάλλει την άποψη που άλλωστε την ασπάζεται ο γράφον, ότι πάντα πρέπει να τολμάς εάν γνωρίζεις το αντικείμενο, υπό την προϋπόθεση ότι θα λαμβάνονται υπόψη οι προγνωστικοί παράγοντες, που πέραν της όποιας συντηρητικής ακτινο-χημειο-θεραπο-τεχνικής, πρέπει να κρίνεις τον τρόπο εκτομής, όχι μόνο της μεταστατικής εστίας στο ήπαρ, αλλά και τον τρόπο εκτομής του πρωτοπαθούς όγκου.

Άμεσα, θα πρέπει να προτάξουμε την εμφάνιση και καθορισμό της υποτροπής. Πόσος χρόνος δηλαδή μετά την πρωτοπαθή εκτομή του όγκου, εάν π.χ. έχει ήδη προηγηθεί διήθηση των χειλίων, της αναστόμωσης και εάν κατά την αφαίρεση αυτού του όγκου διαγνώστηκε έτερος πρωτοπαθής όγκος, ή μεταστατική εστία στο ήπαρ ή αλλαχού.

Αρχές τεχνικής επιβάλλουν αφαίρεση της εστίας στο ήπαρ, όχι μόνο να γίνεται σε ικανή απόσταση από το σύστοιχο τομής χείλος της κάψας του μεταστατικού όγκου αλλά όχι μικρότερη των 20 χιλ. απόσταση από το σύστοιχο της τομής. Μια άλλη επισήμανση, επιβάλλεται να γίνει στις περιπτώσεις, όπου η κάψα του όγκου, πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς ανάπτυξης έχει διηθηθεί από την κακοήθεια. Η πέραν των σαράντα ετών χειρουργική στην περιοχή αυτή επιβεβαιώνει την παρατήρηση ότι τότε ίσως η εκτομή είναι άσκοπη. Είναι επίσης σημαντικό να τονισθεί ξεχωριστά ότι πρέπει να είναι αποτρεπτική επίσης η μεταμόσχευση ακόμη και στο ηπατοκυτταρικό καρκίνο, εάν η κάψα έχει διηθηθεί από τη νεοπλασία. Η πείρα, καθώς και η βιβλιογραφία επιβάλλει τη μη εκτέλεση της Μ.Η. Είναι πλέον βέβαιο υπό τη δυσμενή επίδραση επίσης των φαρμάκων για την ανοσοκαταστολή σε συνδυασμό με ανοσολογική καταπίεση, ακόμη και να επιταχυνθούν, μεταστατική εστία στους πνεύμονες συνήθως, αλλά στον εγκέφαλο ακόμα.

Επομένως για κάθε εκτομή μεταστατικού όγκου στο ήπαρ, ο χειρουργός ο εξειδικευμένος και επομένως η τεχνική του, θα πρέπει να έχει την κατά Couinaud διαίρεση σε οκτώ (8+1) τμήματα και όπως σήμερα εννέα τμήματα, καθότι το Νο IV τμήμα του αριστερού λοβού επέβαλε η αιμάτωσή του τη διαίρεση σε IVα και IVβ τμήματα. Αξίζει να αναφερθεί η εργασία του 2000 από τον DeMatteo και τους συνεργάτες του σε μια αναδρομική μελέτη σε σχεδόν 300 εκτομές μεταστατικού όγκου, εμφανίσθηκε υποτροπή στις περιπτώσεις εκείνες που επιχειρείτο σφηνοειδής εκτομή του όγκου σε ποσοστό 17%. Αντίθετα, που άλλωστε στηρίζουμε και πάντοτε εφαρμόζουμε στις περιπτώσεις ανατομικών εκτομών κατά Couinaud, η εμφάνιση υποτροπής είναι μόλις το 2%, επομένως πάντοτε πρέπει να εκτελείται τουλάχιστο τυπική τμηματεκτομή για την αφαίρεση μιας μεταστάσεως στο ήπαρ.

Για τους περισσότερους των χειρουργών της περιοχής, είναι προσφιλής ο χειρισμός του Pringle, με στόχο τον περιορισμό της απώλειας του αίματος. Ο γράφων δεν χρησιμοποιεί συνήθως τη μέθοδο αυτή και την χρησιμοποιούσε μόνο τρεις (3) φορές, όπως ήδη αναφέραμε, είχαμε να αντιμετωπίσουμε ευμεγέθεις όγκους που παρουσίασαν αιφνίδια ρήξη. Το αποτέλεσμα ήταν πράγματι επιτυχές. Εμείς στηρίζουμε πάντοτε την αναίμακτη ανατομική εκτομή, τόσο για τις μικρές και μεγάλες ή εκτεταμένες ηπατεκτομές, όπως άλλωστε στη μεταμόσχευση του ήπατος, κατά τη φάση της αφαίρεσης του πάσχοντος ήπατος του λήπτη, προκειμένου να τοποθετηθεί στη θέση αυτή το ηπατικό μόσχευμα.

Είναι δυνατό, εάν επισημανθεί νέα υποτροπή στο ήπαρ, από την ομάδα παρακολούθησης, να αφαιρέσουμε ξανά με καλά αποτελέσματα, τη νέα εστία, όπως ήδη έχουμε αναφέρει παρεμφερείς περιπτώσεις. Επιγραμματικά, θα αναφερθούμε στις περιπτώσεις εκείνες που κρίνονται στην πρώτη φάση ανεγχείρητες και τι είναι δυνατό να γίνει.

Πρώτο, ανήκουμε στην ομάδα αυτή των χειρουργών της περιοχής, που έχουμε εμπεδώσει θεραπευτικές τεχνικές που μπορούν να «αλλάξουν» την «εικόνα» «του ανεγχείρητου». Ναι, συμφωνούμε ότι σε πολλές περιπτώσεις κακόηθων νεοπλασιών που έχουν κριθεί ανεγχείρητες, η προεγχειρητική χημειοθεραπεία θα αλλάξει τελείως την τοπική εικόνα διήθησης του όγκου και να τον καταστήσει πιθανότατα εγχειρήσιμο. Έχει θέση και ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας; Ναι θα συμφωνήσουμε, εάν η κατάσταση του ασθενούς μας το επιτρέπει. Για την αφαίρεση εκτεταμένου όγκου όπου απαιτείται ακόμα και εκτεταμένη εκτομή, τότε θα πρέπει να επιχειρηθεί. Άλλωστε ο εμβολισμός κλάδου της πυλαίας συνήθως είναι ανεκτός από τον ασθενή ιδίως όταν επιτυγχάνεται διαδερμικά. Τότε δίνεται η δυνατότητα στον έτερο υγιή λοβό, ή υγιή λοβία να υπερτραφούν και να προχωρήσουμε σε έναν ή δύο στάδια ηπατεκτομών.

Επιβάλλεται η προσπάθεια να συμπληρωθεί με την πρέπουσα χημειοθεραπεία και να λαμβάνεται υπόψη η προεγχειρητική θεραπεία εάν υπήρξε από τον Ογκολόγο- χημειοθεραπευτή.

Καταστροφή των ηπατικών μεταστάσεων μπορεί να γίνει με RFA η ablation, κρυοπηξία, με ίνες laser, καθώς και με μικροκύμματα. Οι λεπτομέρειες ανάπτυξης αυτών των μεθόδων ξεφεύγει των ορίων αυτού του πονήματος.

 

Χολαγγειοκαρκίνωμα: χημειοθεραπεία  

Δρ. Γαλάνη Ελένη, Παθολόγος Ογκολόγος

Εάν και τα ποσοστά υποτροπής του χολαγγιοκαρκινώματος μετά τη χειρουργική αφαίρεση της νόσου παραμένουν υψηλά ο ρόλος της επικουρικής χημειοθεραπείας παραμένει ασαφής. Λόγω της σπανιότητας αλλά και της ετερογένειας της νόσου δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα από κλινικές μελέτες ώστε να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα και συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση επικουρικής χημειοθεραπείας σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα. Τα δεδομένα για τη χορήγηση χημειοθεραπείας που περιέχει γεμσιταμπίνη ή φλουοποπυριμιδίνη προέρχονται από κλινικές μελέτες που αφορούν στην προχωρημένη νόσο.

 

 Η πρόγνωση των ασθενών με προχωρημένο χολαγγειοκαρκίνωμα είναι φτωχή και η μέση επιβίωση χωρίς θεραπεία είναι μικρότερη των πέντε μηνών. Η χορήγηση του συνδυασμού γεμσιταμπίνης και οξαλιπλατίνης έχει δείξει σημαντικό κλινικό όφελος αυξάνοντας τη μέση επιβίωση στους 9,5 μήνες. Επιπλέον, η μέση επιβίωση αναφέρεται στους 11,7 μήνες με το συνδυασμό γεμσιταμπίνης με σισπλατίνης καθιστώντας αυτόν τον συνδυασμό ως πρώτη θεραπευτική επιλογή. Επίσης τόσο οι συνδυασμοί  καπεσιταμπίνης με γεμσιταμπίνη με ή σισπλστίνη ή με οξαλιπλατίνη καθώς και η μονοθεραπεία με γεμσιταμπίνη, καπεσιταμπίνη ή φλουοουρακίλη είναι αποδεκτοί θεραπευτικοί χειρισμοί για τη θεραπεία του προχωρημένου χολαγγειοκαρκινώματος.

Ευάγγελος Ι. Χατζηγιαννάκης

Ο Ευάγγελος Ι. Χατζηγιαννάκης είναι Καθηγητής Χειρουργικής, Διευθυντής Χειρουργός Metropolitan Hospital

Περιοχή Ιατρών και Λειτουργών Υγείας
Προσοχή, η σελίδα που ζητήσατε απευθύνεται σε ιατρούς και λειτουργούς υγείας και δεν επιτρέπεται η ελεύθερη πρόσβαση στο κοινό.
Για να συνεχίσετε, συνδεθείτε στο λογαριασμό σας χρησιμοποιώντας την παρακάτω φόρμα ή αν δεν έχετε λογαριασμό πατήστε εδώ για εγγραφή.