Συνδεθείτε μαζί μας

Ο ρόλος του Οδοντιάτρου στην πρόληψη & έγκαιρη διάγνωση του Καρκίνου του Στόματος

Όπως σε κάθε νόσημα, έτσι και στον καρκίνο, η ασφαλέστερη αντιμετώπισή του είναι η πρόληψη. Η πρωτοβάθμια πρόληψη, με την άρση των αιτιολογικών παραγόντων και η δευτεροβάθμια πρόληψη, με την έγκαιρη διάγνωση των κλινικών σημείων εκείνων, που οδηγούν στην τελική διάγνωση και ταχύτατη έναρξη της θεραπείας. Ειδικότερα για τον καρκίνο του στόματος, όπου ενοχοποιούνται αρκετοί αιτιολογικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα, η κατάχρηση αλκοόλ, χρόνιοι τραυματισμοί και κακή στοματική υγιεινή, ο οδοντίατρος μπορεί να ασκήσει, με όλους τους τρόπους αγωγή υγείας, που αποτελεί βασικό βήμα πρόληψης. Αλλά και στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του στόματος μπορεί να συμβάλλει σημαντικά. Παρά το γεγονός ότι η στοματική κοιλότητα είναι προσιτή στην άμεση παρατήρηση και εξέταση και πλήθος ασθενών προσέρχονται στους οδοντίατρους, για διάφορα προβλήματα των δοντιών τους, των ούλων ή των οδοντοστοιχιών τους, η διάγνωση μιας καρκινικής βλάβης του στόματος γίνεται με μεγάλη καθυστέρηση, όταν πλέον η βλάβη είναι συχνά σε προχωρημένα στάδια και έχουν εντοπισθεί τραχηλικές μεταστάσεις. 

Ο καρκίνος του στόματος είναι μια σπάνια νόσος, η οποία δεν εμπίπτει στην καθημερινή ενασχόληση του οδοντίατρου. Όμως  αυτός  είναι ηθικά και νομικά υπεύθυνος να  διατηρεί υψηλό δείκτη υποψίας, κατά την κλινική εξέταση του στόματος, για βλάβες του βλεννογόνου  ή αλλοιώσεις στις ακτινογραφίες ή άλλα συμπτώματα και σημεία, τα οποία δυνητικά θα μπορούσαν να είναι προκαρκινικές ή πρώιμες καρκινικές βλάβες. Επιπλέον οφείλει να χρησιμοποιήσει τις επιστημονικές του γνώσεις και εμπειρίες, ώστε να προχωρήσει, κατά προτεραιότητα,  στη διαγνωστική διαδικασία της βλάβης ή παραπομπή του ασθενούς, καθώς επίσης και την ενημέρωση του. Αποτελεί σοβαρό ιατρικό σφάλμα, να μην ακολουθήσει την κατάλληλη διαγνωστική διαδικασία ή να μην εκτιμήσει σωστά σημαντικά κλινικά ή ακτινογραφικά ευρήματα ή να μην πραγματοποιήσει τις αναγκαίες διαγνωστικές εξετάσεις.

 

Ι. Πρόληψη 

Η σημαντική πρόοδος της βιολογίας και η μελέτη των μηχανισμών της καρκινογένεσης οδήγησε στη διαπίστωση ότι αυτή είναι ένας πολύπλοκος μηχανισμός, στον οποίο συμμετέχουν πλήθος ενδογενών και εξωγενών παραγόντων.

α) Οι σημαντικότεροι ενδογενείς παράγοντες είναι τα πρωτο-ογκογονίδια, τα ογκοκατασταλτικά γονίδια, οι ενζυμικοί μηχανισμοί επιδιόρθωσης του DNA, ορμονικές λειτουργίες και οι μηχανισμοί ανοσολογικής άμυνας.

β) Οι εξωγενείς παράγοντες διακρίνονται σε αυτούς που προκαλούν βλάβες στο γενετικό υλικό (μεταλλάξεις) όπως η ακτινοβολία, χημικές ουσίες (νικοτίνη, οινόπνευμα, κυκλικοί υδρογονάνθρακες κλπ) και ιοί και σε αυτούς που διαταράσσουν την κυτταρική λειτουργία, χωρίς να προκαλούν μεταλλάξεις, όπως ο χρόνιος τραυματισμός του βλεννογόνου του στόματος, πολύ θερμά φαγητά, συχνή χρήση καρυκευμάτων, τα γαλβανικά ρεύματα, το σύνδρομο Plamer-Vinson, οι αβιταμινώσεις, η συφιλιδική γλωσσίτιδα και η χρόνια μονιλίαση.

Ο οδοντίατρος έχοντας την ευθύνη της υγείας και της θεραπείας της στοματικής κοιλότητας οφείλει να ασκήσει όλες εκείνες τις μεθόδους, που διδάχθηκε και γνωρίζει, ώστε να καταστήσει γνωστούς, στους ασθενείς του και στην κοινότητα, όλους εκείνους τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, που ενοχοποιούνται και δύνανται να αποφευχθούν:

α) αποφυγή καπνίσματος, με προσωπική προσέγγιση του ασθενή στο οδοντιατρείο, ενώ ο νοσοκομειακός οδοντίατρος μπορεί να έχει και τη συμπαράσταση του «ιατρείου διακοπής καπνίσματος» του νοσοκομείου του,

β) σύσταση στους ασθενείς για μείωση της καθημερινής μεγάλης κατανάλωσης αλκοόλ και ενημέρωση για τη συνέργεια με την παράλληλη χρήση καπνού,

γ) άρση των πιθανών τραυματογόνων αιτίων στη στοματική κοιλότητα, όπως οξύαιχμα δόντια, οδοντοστοιχίες ή στεφάνες που τραυματίζουν κ.α.

δ) αποκατάσταση της στοματικής υγείας και διδασκαλία στοματικής υγιεινής.

 

ΙΙ. Έγκαιρη διάγνωση

Στα αρχικά στάδια ο καρκίνος του στόματος μπορεί να εμφανίζεται ως: 

  •  μια ερυθρά επιφάνεια, κηλίδα ή πετέχεια,
  •  μια διάβρωση ή επιφανειακή έλκωση,
  •  μια λευκή πλάκα,
  •  ένα μικρό ογκίδιο ή βλατίδα και τέλος
  •  με τη μορφή εντοπισμένης περιοδοντίτιδας. 

Ως προκαρκινικές βλάβες ορίζονται οι μορφολογικά αλλοιωμένοι ιστοί, στους οποίους υπάρχει πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου, σε μεγαλύτερη συχνότητα από τους κλινικά φυσιολογικούς ιστούς. Τέτοιες κλινικές βλάβες στο βλεννογόνο του στόματος είναι η λευκοπλακία και η ερυθροπλακία, για τις οποίες η βιοψία είναι απαραίτητη:

 α) λευκοπλακία είναι εκείνη η λευκή πλάκα στο βλεννογόνο του στόματος που δεν αποκολλάται και δεν ανήκει σε κάποια συγκεκριμένη νοσολογική οντότητα, όπως η καντιντίαση, ο ομαλός λειχήνας, η ψωρίαση, ο ερυθηματώδης λύκος κ.α. Σε ποσοστό 75-80% υποκρύπτει μια καλοήθη επιθηλιακή υπερπλασία, ενώ σε ποσοστό 10-15% υποκρύπτει μια επιθηλιακή δυσπλασία ή ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα (in situ ) και σε ποσοστό 5-10% διηθητικό ακανθοκυτταρικό (επιδερμοειδές) καρκίνωμα.

β) η ερυθροπλακία στο βλεννογόνο του στόματος εμφανίζεται ως ομοιογενής, εξέρυθρη, ελαφρά προέχουσα, περιγεγραμμένη περιοχή, με λεία ή κοκκώδη επιφάνεια. Δεν είναι συχνή, αλλά σχεδόν πάντοτε υποκρύπτει ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία ή ενδοεπιθηλιακό καρκίνωμα.

Η αναγνώριση από τον οδοντίατρο των προκαρκινικών βλαβών και των πρώιμων κλινικών σημείων του καρκίνου του στόματος και η σωστή καθοδήγηση του ασθενή συμβάλλουν τα μέγιστα στην αντιμετώπιση και θεραπεία του ασθενή και διατήρηση της ποιότητας της ζωής του. Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με έγκαιρη διάγνωση μπορεί να ανέλθει και στο 80%, ενώ σε αυτούς με απομακρυσμένες μεταστάσεις, η πενταετής επιβίωση είναι μόνο 18%. Δυστυχώς, ποσοστό πάνω από 50% των ασθενών κατά τη στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου του στόματος, έχουν μεταστάσεις στους σύστοιχους λεμφαδένες ή απομακρυσμένες, ενώ τα 2/3 εξ αυτών είχαν για καιρό εμφανή σημεία. Ειδικά ο  οδοντίατρος, με το πλήθος των ασθενών που εξετάζει καθημερινά, πρέπει να αναγνωρίζει τις βλάβες αυτές  και να  έχει αυξημένο δείκτη υποψίας, ώστε να τις διερευνήσει.

 

ΙΙΙ. Βιοψία

Το πιο χρήσιμο μέσο για την επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης μιας βλάβης του στόματος είναι η βιοψία, δηλαδή η λήψη ενός μικρού ιστοτεμαχίου και η μικροσκοπική, μικροβιολογική και ιστοχημική εξέταση. Είναι μια μικρή επέμβαση, που μπορεί να πραγματοποιηθεί στο οδοντιατρείο, χωρίς να απαιτείται ειδικός εξοπλισμός. Αυτό που πρέπει να διαθέτει ο οδοντίατρος είναι η δυνατότητα αξιολόγησης των αποτελεσμάτων. 

Όταν η βλάβη είναι μικρή, πραγματοποιείται «ολική βιοψία» και αφαιρείται ολόκληρη η βλάβη. Σε περιπτώσεις όπου η βλάβη είναι εκτεταμένη, προτιμάται η «μερική βιοψία» με σφηνοειδή τομή στα όρια με τον φυσιολογικό ιστό ή και από το πλέον «ύποπτο σημείο» της βλάβης. Ακολουθεί η συρραφή του τραύματος και όπου αυτή δεν είναι δυνατή (υπερώα, ούλα) τοποθέτηση χειρουργικής κονίας. Όταν υπάρχει υποψία ότι μια βλάβη περιέχει ρευστό υλικό ή ο όγκος είναι εντός των μεγάλων σιαλογόνων αδένων, τότε διενεργείται «βιοψία με λεπτή βελόνα» ή «αναρροφητική βιοψία».  Το υλικό αναρροφάται με μια λεπτή βελόνα, επιστρώνεται σε γυάλινο πλακίδιο, μονιμοποιείται με spray  και αποστέλλεται στο εργαστήριο γι εξέταση.

 

IV. Πληθυσμιακός έλεγχος ( screening )

Ο στόχος του πληθυσμιακού ελέγχου είναι η έγκαιρη διάγνωση μιας νόσου, ώστε να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από αυτή. Όσον αφορά τον προχωρημένο καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, δεν προβλέπεται, για τα προσεχή χρόνια, οι θεραπευτικές μέθοδοι να βελτιώσουν τα επίπεδα 5ετούς επιβίωσης και ποιότητας ζωής των ασθενών. Είναι λογικό λοιπόν να δίνεται μεγάλη αξία στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του στόματος, όταν ακόμη είναι μια μικρή βλάβη, χωρίς μεταστάσεις ή στην ανίχνευση των προκαρκινικών βλαβών. Επειδή ο καρκίνος του στόματος δεν βρίσκεται στην πρώτη πεντάδα συχνότητας των καρκίνων του σώματος (μαστός, πνεύμονες, γαστρεντερικός σωλήνας, προστάτης, μήτρα ) δεν έχουν αναπτυχθεί προγράμματα προληπτικού ελέγχου. 

Οι στόχοι ενός τέτοιου προγράμματος πρέπει να είναι: α) η ανίχνευση των προκαρκινικών βλαβών και των αρχόμενων καρκινικών βλαβών, β) η αγωγή στοματικής υγείας του πληθυσμού στόχου και γ) η επαφή της κοινότητας με τις ιατρικές υπηρεσίες.

Τα προγράμματα screening, για τον καρκίνο του στόματος, πρέπει να απευθύνονται κυρίως σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου όπως:

  • ηλικιωμένοι, κυρίως οι διαμένοντες σε ιδρύματα κλειστής περίθαλψης,
  • άτομα με πτωχή θρέψη,
  • άτομα με πτωχή ή παραμελημένη στοματική υγιεινή,
  • βαρείς καπνιστές και πότες, οι οποίοι δεν έχουν συνήθως εμπιστοσύνη σε προληπτικές διαδικασίες, και
  • εργάτες χημικών βιομηχανιών.

 Η στοματική κοιλότητα είναι ιδανική για εφαρμογή προγραμμάτων screening:

  • Το στόμα είναι ορατή κοιλότητα και μπορεί να εξετασθεί κλινικά εύκολα, χωρίς άλλες τεχνολογικές διαδικασίες.
  • Οι καρκινικές και προκαρκινικές βλάβες αναγνωρίζονται εύκολα, ακόμη και σε αρχικά στάδια.
  • Υπάρχουν απλά και έγκυρα διαγνωστικά μέσα, για την τελική διάγνωση.
  • Είναι εύκολο να εντοπισθεί, κάθε φορά, ο πληθυσμός στόχος.
  • Το κόστος είναι ελάχιστο.
  • Το κέρδος από την έγκαιρη διάγνωση είναι η μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η 5ετής επιβίωση του προχωρημένου καρκίνου είναι πτωχή.
  • Η έγκαιρη διάγνωση οδηγεί σε πιο απλές θεραπείες, με αισθητικά αποτελέσματα,  λιγότερο κόστος αποκατάστασης και βελτιωμένη ποιότητα ζωής.

Για την εφαρμογή ενός  προγράμματος screening, συνήθως έξω από το οδοντιατρείο/νοσοκομείο, απαιτούνται:

  • Οργάνωση της κατάλληλης ομάδας οδοντιάτρων και βοηθών, που έχει πιστοποιηθεί για τις γνώσεις και το ενδιαφέρον της για το σκοπό.
  • Ο συντονιστής της ομάδας, που θα προγραμματίσει τις ενέργειες και τα υλικά που απαιτούντα και θα έρθει σε επαφή με αυτούς που θα συγκεντρώσουν τον πληθυσμό στόχο, σε κατάλληλη αίθουσα (όπου θα πραγματοποιηθεί η πρώτη επαφή-ομιλία με τον πληθυσμό στόχο) η οποία να διαθέτει χώρο εξεταστηρίου, εκτός αν έξω από την αίθουσα υπάρχει κινητή οδοντιατρική μονάδα.
  • Ειδικό έντυπο, όπου θα καταγράφονται τα ευρήματα.
  • Αν η κλινική εξέταση γίνει χωρίς οδοντιατρική μονάδα, απαιτούνται ηλεκτρικοί φορητοί προβολείς.
  • Ως όργανα εξέτασης απαιτούνται συνήθως ένα αποστειρωμένο οδοντιατρικό κάτοπτρο και ένα ξύλινο γλωσσοπίεστρο μιας χρήσης.
  • Αν ο βοηθός έχει συμπληρώσει στην κάρτα τα βασικά στοιχεία του εξεταζόμενου, η κλινική εξέταση, από τον οδοντίατρο, διαρκεί περίπου 5 min, δηλαδή  12 άτομα την ώρα.

Σε περιπτώσεις όπου θα κριθεί ότι υπάρχει ανάγκη επιπλέον διερεύνησης, καλό είναι να γίνεται άμεση συνεννόηση και προγραμματισμός.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Αγγελόπουλος Α., Παπανικολάου Στ. και Αγγελοπούλου Ε. Σύγχρονη Στοματική και Γναθοπροσωπική Παθολογία. Εκδ. Λίτσας, Αθήνα 2000.
  2. Παπαδάκου Α., Τσούνιας Β. και Αγγελόπουλος Α. Λευκοπλακία του στόματος. Κλινικοπαθολογική μελέτη 108 περιπτώσεων. Οδοντοστοματολογική πρόοδος, 37: 169-176, 1983.
  3. Παπαδάκου Α., Τσούνιας Β. και Αγγελόπουλος Α.   . Λευκές βλάβες του βλεννογόνου του στόματος. Οδοντοστοματολογική Πρόοδος, 40: 343-8,1986.
  4. Ραπίδης Α. Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του βλεννογόνου του στόματος. Κατευθύνσεις στη χειρουργική θεραπεία. Ελληνική Ογκολογία, 34: 223-230, 1998.
  5. Smith C, Pindborg J J and Binnie W H: Oral cancer. Epidemiology, Etiology and Pathology. Hemisphere Pub Co, London 1990.
  6. Τσούνιας Β. Θέματα Κλινικής Παθολογίας και Θεραπευτικής του Στόματος. Εκδ. Ζήτα, Αθήνα 1998.
  7. Τσούνιας Β. Εισαγωγή στη Νοσοκομειακή Οδοντιατρική. Εκδ. Λίτσας, Αθήνα 2014.

Αλέξανδρος Ραπίδης

Ο Δρ Αλέξανδρος Ραπίδης είναι Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ στο Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών « Αγ. Σάββας»

Βασίλειος Τσούνιας

O Δρ Βασίλειος Τσούνιαw, είναι τ. Συντονιστής Διευθυντής Οδοντίατρος ΕΣΥ και τ. Εκτ. Επικ. Καθηγητής Πανεπιστημίου Στερεάς Ελλάδας

Περιοχή Ιατρών και Λειτουργών Υγείας
Προσοχή, η σελίδα που ζητήσατε απευθύνεται σε ιατρούς και λειτουργούς υγείας και δεν επιτρέπεται η ελεύθερη πρόσβαση στο κοινό.
Για να συνεχίσετε, συνδεθείτε στο λογαριασμό σας χρησιμοποιώντας την παρακάτω φόρμα ή αν δεν έχετε λογαριασμό πατήστε εδώ για εγγραφή.