Συνδεθείτε μαζί μας

Νεφρική Ανεπάρκεια: Πως μπορούμε να την αποφύγουμε;

Α. ΟΡΙΣΜΟΣ 

Δυο είναι οι βασικές λειτουργίες των νεφρών:

 I. Η απομάκρυνση άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού μας (ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ, κάλιο, νάτριο, φώσφορο, ασβέστιο, προϊόντα οξέωσης κλπ.) και η ηλεκτρολυτική ισορροπία του οργανισμού μας.

II. Ενδοκρινολογικές και μεταβολικές λειτουργίες που έχουν ως σκοπό την παραγωγή αίματος (ορμόνη ερυθροποιητίνη), τη διατήρηση της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης (άξονας ρενίνης - αγγειοτενσίνης – αντιδιουρητικής ορμόνης), τη φυσιολογική εμφάνιση των οστών (μεταβολισμός βιταμίνης D).

Οι λειτουργίες αυτές επιτυγχάνονται και από τους δύο νεφρούς συλλογικά, μέσω της δράσης ενός εκατομμυρίου μικρών λειτουργικών μονάδων τους λεγόμενους νεφρώνες. Στην ουσία ένας νεφρώνας είναι ένα μικρό εργαστήριο όπου το αίμα προσέρχεται και διηθείται σε ένα φίλτρο (βασική μεμβράνη) μαζί με πολλές από τις ουσίες του. Ένα μέρος των ουσιών επαναρροφώνται (με διάφορους μηχανισμούς η κάθε μία) μαζί με τη μεγαλύτερη ποσότητα του ύδατος. Το τελικό διήθημα αποτελεί τα ούρα τα οποία απομακρύνονται μέσω των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστεως.

Κύριος δείκτης της είναι η άνοδος των ουσιών ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα. Απόλυτο μέσο μέτρησής της (κυρίως θεωρητικό και είναι σε χρήση μόνο για επιστημονική έρευνα) η λεγόμενη σπειραματική διήθηση (GFR). Στην πράξη η λεγόμενη κάθαρση της κρεατινίνης (clearance) ή μόνο η άνοδος της κρεατινίνης μπορεί και να οδηγήσει τους ειδικούς σε συμπεράσματα για το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας. Η βιοψία των νεφρών, η οποία δεν έχει καμία σχέση με ενδεχομένη κακοήθεια, είναι μία συνηθισμένη διαγνωστική μέθοδος η οποία βοηθάει τόσο στην θεραπεία όσο και στη μελλοντική πρόγνωση και πιθανές μελλοντικές θεραπευτικές αποφάσεις όπως η μεταμόσχευση. 

 

Β. ΑΙΤΙΕΣ

Πριν είκοσι περίπου χρόνια στην Ευρώπη (και στη χώρα μας) οι αιτίες της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ήταν κύρια οι σπειραματονεφρίτιδες (48.4%) (Πρόκειται για πάθηση του οργανισμού που καταστρέφει και σκληραίνει σιγά-σιγά και τους δυο νεφρούς και οφείλεται σε δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού μας συστήματος) (πίνακας 1) με δεύτερη αιτία τις πυελονεφρίτιδες (πρόκειται για λοίμωξη του ενός ή και των δύο νεφρών από μικρόβια με ή χωρίς λιθιάσεις ή ανατομικές ανωμαλίες του αποχετευτικού συστήματος - κυστεοουρητική παλινδρόμηση, στενώσεις ουρήθρας, υπερτροφία προστάτη, διπλοί ουρητήρες, μεγαουρητήρες κλπ.)

 

Πίνακας 1: Αιτίες Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας (1980 Δ. Ευρώπη)

Αιτίες ΧΝΑ

Σύνολο

Άνδρες

Γυναίκες

Χρ. Σπειραματονεφρίτιδες 

48,4%

55%

38,4%

Χρ. Πυελονεφρίτιδες 

19,8%

14,4%

28,1%

Πολυκυστική Νόσος 

8,4%

7,1%

9,9%

Αγγειακής Αιτιολογίας 

4,9%

5,7%

3,6%

Φαρμακευτικής Αιτιολογίας

3,2%

1,8%

5,2%

 

Σήμερα, λόγω των δημογραφικών εξελίξεων (γήρανση), της ανόδου του επιπέδου υγιεινής μας, τής μείωσης λοιμώξεων ή/και της άμεσης αντιμετώπισής τους (η μείωση των λοιμώξεων έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση των σπειροματονεφρίτιδων για τις οποίες οι λοιμώξεις – αμυγδαλίτιδες κ.α. - αποτελούν εκλυτικό παράγοντα), τής αύξησης των διαβητικών και της μείωσης της θνησιμότητας των υπερτασικών (λόγω καλύτερης θεραπείας) έχουμε αύξηση των αγγειακών αιτιών της ΧΝΑ (πίνακας 2). Παρόμοια εικόνα με τον πίνακα 2 βλέπουμε στις ΗΠΑ προ εικοσαετίας πράγμα που σημαίνει και τη δική μας εξέλιξη στα βήματα της δικής τους κοινωνίας. 

 

Πίνακας 2: Νέοι Ασθενείς σε ΧΝΑ το 2000 στην Ελλάδα ανά Αιτία (στοιχεία ΥΣΕ)

Διαβήτης 

26,3%

Χρ. Σπειραματονεφρίτιδες 

16,8%

Χρ. Πυελονεφρίτιδες 

7,8%

Υπέρταση

9%

Κληρονομική Νόσος

6,6%

Μη προσδιοριζόμενη

26,4%

Διάφορες 

7,1%

 

Το 2000, ο αριθμός των νέων ασθενών σε τελικό στάδιο ΧΝΑ και θεραπεία υποκατάστασης είναι 151 νέοι ασθενείς  ανά εκατομμύριο κατοίκων κατ’ έτος (56 το 1986) ενώ το σύνολο των ασθενών σε θεραπεία υποκατάστασης είναι 773 ανά εκατομμύριο κατοίκων (από 267 το 1986). Η δε μέση ηλικία των ασθενών ανέβηκε από 54 έτη το 1986 σε 64.5 έτη το 2000 (στοιχεία ΥΣΕ). Περίπου το ίδιο προφίλ συναντάμε και στις ευρωπαϊκές στατιστικές. Πρακτικά, ο αριθμός των ασθενών σε ΤΝ αυξάνεται σταθερά κατά 3-6% κατ έτος, αφαιρουμένων των θανάτων και των μεταμοσχεύσεων, σαν συνέπεια βελτίωσης της μεθόδου και ένταξης περισσοτέρων ασθενών από ευρύτερες ομάδες τόσο σ’ ότι αφορά ηλικία και νοσολογία.

 

Γ. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ & ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Η εξέλιξη της ΧΝΑ είναι αρκετά αργή μέσα στα χρόνια (εκτός από μερικές σπάνιες σπειραματονεφρίτιδες) με σταδιακή άνοδο της ουρίας και της κρεατινίνης αίματος. Οι φυσιολογικές τιμές της ουρίας είναι κάτω από 50mg% (εξαρτάται κυρίως από το φαγητό και το πόσα υγρά πίνουμε) και της κρεατινίνης κάπου στο 1,6mg% (εξαρτάται από το πόσο ζυγίζουμε και από τη μυϊκή μας ανάπτυξη). Συχνά ασθενείς ανακαλύπτουν ΧΝΑ σε ένα προχωρημένο στάδιο χωρίς να έχουν συμπτώματα μέχρι τότε (συνήθως, νέοι με κάποια σπειραματονεφριτιδα), αλλά πολλές φορές έχουμε κάποιο ιστορικό: κωλικών νεφρού, λιθιάσεων, συχνών ουρολοιμώξεων, υψηλής αρτηριακής πίεσης, διαβήτου, κληρονομικό ιστορικό, αίμα ή λεύκωμα στα ούρα και άλλα. Είναι καλό εάν η κρεατινίνη ξεπερνάει τα φυσιολογικά όρια, όποια κι αν είναι η αιτία, να αναζητούμε παρακολούθηση από ειδικό νεφρολόγο ώστε να αποτραπούν – στο μέτρο του δυνατού – οι συνέπειες από την ΧΝΑ στα διάφορα όργανα. Πολλά είναι τα προβλήματα που μπορεί να δημιουργήσει η εξέλιξη της ΧΝΑ στα διάφορα όργανα του οργανισμού: 

I. Η υπέρταση συναντάται περίπου στο 80% των ανθρώπων σε τελικό στάδιο ΧΝΑ. Μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της πάθησης των νεφρών  (συχνά στα νέα άτομα) ή αντίθετα η αιτία της ΧΝΑ (στα πιο ηλικιωμένα άτομα). Είναι ανάγκη να θεραπευτεί καλά για να μην προκαλέσει προβλήματα στα αγγεία και την καρδιά (στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια) ή να επιταχύνει τις ίδιες τις βλάβες των νεφρών και το τελικό στάδιο της ΧΝΑ

IΙ. Η αναιμία είναι ένα άλλο πρόβλημα που συνοδεύει τη ΧΝΑ. Δεν οφείλεται σε έλλειψη σιδήρου αλλά σε έλλειψη μίας ορμόνης που παράγεται από τα νεφρά, της ερυθροποιητίνης. Την τελευταία δεκαετία, ευτυχώς, έχουμε παράγει αυτή την ορμόνη και μπορούμε να θεραπεύσουμε την αναιμία της ΧΝΑ.

IΙΙ. Η σταδιακή φθορά των οστών λόγω της δυσχέρειας στην αποβολή του φωσφόρου, της οξέωσης, της δυσκολίας στο μεταβολισμό της βιταμίνης D και της εκ τούτου αυξημένης παραγωγής παραθορμόνης (PTH) είναι ένα άλλο πρόβλημα της ΧΝΑ που θέλει αντιμετώπιση από τον ειδικό πριν το τελικό στάδιο της ΧΝΑ. 

Στο τελικό στάδιο της ΧΝΑ μπορεί να έχουμε και άλλα προβλήματα στα διάφορα όργανα όπως: περικαρδίτιδα, κατακράτηση υγρών και οιδήματα κάτω άκρων, κνησμό, εμέτους, πτώση της άμυνας του οργανισμού και εύκολες λοιμώξεις, αιμορραγική διάθεση ακόμη και σε απλό χτύπημα, πολυνευρίτιδες. Πριν από είκοσι χρόνια μεριμνούσαμε για θεραπεία αποκατάστασης  της λειτουργίας των νεφρών όταν η ΧΝΑ ήταν αρκετά προχωρημένη με συνολική λειτουργία των νεφρών  κάτω από 5-7% με κίνδυνο να έχουμε πολλές από τις παραπάνω επιπλοκές. Σήμερα η καλλίτερη γνώση και η επάρκεια των υποδομών μας οδηγεί να πάρουμε αποφάσεις για θεραπεία υποκατάστασης ακόμα και εάν η λειτουργία των νεφρών είναι πάνω από 10-12%. 

 

Δ. ΠΡΟΛΗΨΗ - ΕΞΕΛΙΞΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

Παρ’ όλη τη μεγάλη και θεαματική  πρόοδο που έχουμε πετύχει για τη θεραπεία υποκατάστασης της ΧΝΑ (βλέπε παρακάτω) η θεραπευτική μας φαρέτρα για τις ίδιες τις αρχικές παθήσεις των νεφρών συχνά είναι πολύ περιορισμένη κυρίως για τις σπειραματονεφρίτιδες. 

Σε μερικές μόνο από τις σπειραματονεφρίτιδες μπορούμε να πετύχουμε αποτέλεσμα μετά από θεραπεία με  συνδυασμό ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων. Η βιοψία του νεφρού θεωρείται απαραίτητος οδηγός της θεραπείας

Αντίθετα, η νέα μέθοδος της λιθοτριψίας, η έγκαιρη αντιμετώπιση των πυελονεφριτίδων με συστηματική αντιβίωση και συστηματική παρακολούθηση, οι επεμβάσεις αποκατάστασης των ανατομικών ανωμαλιών των ουροφόρων οδών και η ευαισθητοποίηση των παιδιάτρων και του κοινού έχουν μειώσει κατά πολύ τον αριθμό των ατόμων που καταλήγουν πλέον σε τελικό στάδιο ΧΝΑ ή απομακρύνουν κατά πολύ το χρόνο της εξέλιξης στο τελικό στάδιο.

Για πολλές από τις κληρονομικές παθήσεις μπορούμε πλέον να καθοδηγήσουμε εκ των προτέρων τα νέα ζευγάρια ή να τις προλάβουμε με προ – γεννητικό έλεγχο.

Η καλή ρύθμιση και η θεραπεία του σακχάρου και η θεραπεία της υπέρτασης με συστηματική και αδιάκοπη χορήγηση φαρμάκων αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της παρέμβασης για την επιβράδυνση της εξέλιξης ή μείωση του αριθμού ασθενών σε τελικό στάδιο ΧΝΑ. 

Η αποφυγή της κατάχρησης αναλγητικών και της ανεξέλεγκτης χρήσης οποιουδήποτε φαρμάκου (αντιβιοτικών, αντιφλεγμονοδών και άλλων) αποτελεί την κύρια συμβολή των ατόμων στην πρόληψη των νεφροπαθειών. Κατά τον ίδιο τρόπο θα πρέπει να αποφεύγεται και η χρήση διαφόρων εξωτικών θεραπευτικών ουσιών (βότανα και άλλα) - κυρίως ανατολικής προέλευσης – που μπορούν να έχουν ολέθριες συνέπειες για πολλά όργανα (νεφρούς, ήπαρ κ.α)

Από πλευράς διαίτης, ο εξοστρακισμός του αλατιού από όλες τις  τροφές (κυρίως η αποφυγή των συσκευασμένων τροφίμων που περιέχουν πολύ αλάτι) αποτελεί την κύρια διαιτητική συμβουλή. Ένας συντεταγμένος διάλογος μεταξύ ιατρικών επιστημονικών εταιρειών, αρχών και βιομηχανίας τροφίμων για μείωση του αλατιού στα τρόφιμα, από πλευράς δημόσιας υγείας, θα ήταν πιο αποδοτικός από δεκάδες κρεβάτια εντατικής θεραπείας. Οι άλλες πιθανές ειδικές δίαιτες αποτελούν στοιχεία κάθε μιας των ασθενειών των νεφρών, ή ακόμη και του σταδίου της εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας και δεν μπορούν να έχουν γενική αρχή εκ των προτέρων ώστε να αναφερθούν στο παρόν κείμενο. Ο ειδικός, θα πρέπει, ανάλογα με την περίσταση, να τις συστήνει (πχ ο ρυθμός λήψης υγρών, η δίαιτα σε λεύκωμα, η δίαιτα σε τροφές πλούσιες σε κάλιο ή  φώσφορο κλπ.)

Η έγκαιρη θεραπεία της αναιμίας και η πρώιμη αντιμετώπιση των οστικών ανωμαλιών αποτελούν βασικό συστατικό της θεραπείας της ΧΝΑ προ τελικού σταδίου και πρέπει να αποτελεί μέλημα ειδικών από την αρχή της νεφρικής ανεπάρκειας (δηλαδή όταν η κρεατινίνη περνά τα 2 mg%) 

Η καλή υγιεινή, η άνοδος  του βιοτικού μας επιπέδου και η άμεση αντιμετώπιση λοιμώξεων (πχ αμυγδαλίτιδες) έχουν συμβάλλει στην μεγάλη μείωση μερικών από τις νεφροπάθειες ανοσολογικού χαρακτήρα όπως οι σπειραματονεφρίτιδες.

Γεώργιος Δ. Σκουτέλης

Ο Γεώργιος Δ. Σκουτέλης είναι Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Νεφρολόγος Πανεπιστημίου Παρισιού Rene- Descartes