Συνδεθείτε μαζί μας

Μυθολογία και χειρουργική ανατομική του ήπατος

ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΜΥΘΟΛΟΓΙΑ

Η πολύπλοκη ανατομική χειρουργική δομή του ήπατος σε συνδυασμό με την πολυσύνθετη βιο-συνθετική λειτουργία του οργάνου, επέτρεψαν μόλις τις τρεις τελευταίες δεκαετίες του 20ου αιώνα να επιχειρηθούν με επιτυχία οι πρώτες εκτεταμένες ηπατεκτομές και μεταμοσχεύσεις ήπατος και να καθιερωθούν σαν θεραπευτικές μέθοδοι εκλογής και μάλιστα καλπάζουσες το 2014.

Η σημασία της λειτουργίας του ήπατος έχει επισημανθεί από την αρχαιότητα. Ο Όμηρος στην Ιλιάδα αναφέρει ότι το ήπαρ είναι το κέντρο της ζωής και για να δώσει μεγαλύτερη έμφαση σ’ αυτή την άποψη φέρνει το παράδειγμα του Αχιλλέα (φωτ. 1), που ήταν άριστος και ο πιο αποτελεσματικός στον χειρισμό της σπάθης. Με μοναδική δεξιοτεχνία και με ένα χτύπημα, όπως περιγράφει ο Όμηρος, στο κέντρο της ζωής, το ήπαρ, κεραυνοβολούσε τον αντίπαλό του. 

Αξίζει να σημειωθεί η επισήμανση του Ομήρου: με απίστευτη περιστροφή του δεξιού ώμου η σπάθη βυθίζετο και εκρίζωνε το ήπαρ. Αμέσως μετά ο λευκός του «Μανδίας» γέμιζε καφέ χροό αίμα που στο τέλος διαυλίζετο με κίτρινες σταγόνες (χολή). 

Φωτ. 1 Ο Αχιλλέας στην άμαξα με τρόπαιο τον Έκτορα. Μυθολογική μεταμόσχευση “Αχιλλείου τένοντος”.

 

Φωτ. 2  Ομείωμα ήπατος προβάτου “Μαντείο ‘Ηπατος” των Βαβυλονίων

Οι Βαβυλώνιοι, όπως έχει διασωθεί σε παπύρους, απέδιδαν μαντικές ικανότητες στο ήπαρ (Μαντεία Ήπατος). Ουδείς Σρατηλάτης, Βασιλιάς ή Αυτοκράτορας, δεν ξεκινούσε για την μάχη εάν πριν δεν έπαιρνε τον «χρησμό»από το «Μαντείο του Ήπατος». Είναι όμως εκπληκτική η αναγεννητική ικανότητα του ήπατος, που ολοκληρώνεται την 4η εβδομάδα μετά την ηπατεκτομή. Είναι πράγματι, η αναδρομική επιβεβαίωση του μύθου του Προμηθέα Δεσμώτη (φωτ. 3, 4) από τους Επικούς ποιητές μας Ησίοδο το 750 π.Χ. και Αισχύλο το 450π.Χ. που αναφέρει ότι οι  λόγοι της προστασίας του οργάνου, οφείλετο στη χαμηλή θερμοκρασία, που έφθανε τόσο χαμηλά ώστε το νερό να γίνεται πάγος. Η ψύξη αυτή, το προστάτευε από την άγονη φάση της ισχαιμίας, σε τέτοιο βαθμό, ώστε να αναγεννάται και πάλι μέχρι το πρωί. Δηλαδή επέτρεπε το ηπατικό κύτταρο να επιβιώσει παρά την ισχαιμία.

Φωτ. 3 Απεικόνιση από αρχαϊκό αγγείο 

 

Ο μύθος του Προμηθέα Δεσμώτη δεν είναι σπάνιο εύρημα σε ανασκαφές σε διάφορα μέρη της Ελλάδας όπως σε απεικονίσεις σε αρχαϊκά αγγεία (φωτ. 3). Επίσης, αποτέλεσε θελτικό θέμα των μεγαλύτερων ζωγράφων της Αναγέννησης, όπως παρατίθεται στη φωτ. 4.

 

Φωτ. 4 Πίνακας Προμηθέα Δεσμώτη:

Peter Rubens (1611-1612) Flemish
Vulture, painted by Francs Snyders, μαθητής του Rubens Flemish (ο Γύπας προστέθηκε από τον μαθητή Snydors).
Βρίσκεται στο Philadelphia Museum of Art Wilstah Collection.

Φωτ. 5

Επίσης, ο αείμνηστος Δρ. Ακτινολογίας Βασίλειος Ι. Χατζηγιαννάκης, το 1973 φιλοτέχνησε τον Προμηθέα Δεσμώτη φωτ. 5, σελ. 17 από την υφηγεσία «Μεταμόσχευση και Συντήρηση του Μοσχεύματος», ενώ κάτωθεν αυτής της απεικόνισης παραθέτει ο γράφον εδάφια από τον Ησίοδου 750 π.Χ. και τον Αισχύλο το 450π.Χ.

Φωτ. 6: Ο Προμηθέας Δεσμώτης, κατά την μοντέρνα άποψη, δωρεά της Novartis προς τον γράφοντα για την επετειακή ουσιαστική συμμετοχή τους, στην παροχή των ανοσοκαταστα-λτικών φαρμάκων για τους μεταμοσχευμένους (ζωγράφος Ανδριτσόγιαννος Δ.Ι. 2005)

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

Η δημοσίευση του Cuinaud το 1955-1958 για τη «χειρουργική ανατομία του ήπατος», όπου περιγράφεται ο ανατομικός λαβύρινθος των ενδοηπατικών αγγείων, μας έκανε να κατανοήσουμε τη δυνατότητα αφαίρεσης, εκλεκτικά, τμημάτων, λοβεκτομών ή εκτεταμένων ηπατεκτομών με επιτυχία. Σήμερα το ήπαρ διαιρείται σε εννέα τμήματα γιατί το τμήμα 4 υποδιαιρείται σε 4α και 4β τμήματα (φωτ. 7). Χρήσιμη η γνώση της φλεβικής αιμάτωσης του ήπατος (προσαγωγή-απαγωγή).

Φωτ. 7

 

Φωτ. 7α  Φλεβική αιμάτωση του ήπατος. 1: Δ.Η.Φ.,   2. Υ.Η.Κ.Κ,   3. Α.Η.Φ.,   4 Πυλαία Φ.

Φωτ . 7β Τομή άμφω υποπλεύρια με επέκταση προς την ξιφοειδή απόφυση (Mercedes incision)

Αναμφίβολα, η γνώση αυτή, καθόρισε τη δυνατότητα στο χειρουργό να αφαιρεί ασφαλώς μέχρι και το 80% του ήπατος. Η ύπτια θέση ασφαλώς και η εκτεταμένη αμφω-πλεύρια τομή που εξικνείται μέχρι σχεδόν της μέσης μαζικής γραμμής, συνήθως επεκτείνεται προς το στέρνο παρά την ξιφοειδή απόφυση σχηματίζοντας το σήμα γνωστής βιομηχανίας αυτοκινήτων, γι’ αυτό ονομάζεται τομή «Mercedes», αν και άλλοι προτιμούν να την αποκαλούν τομή του Chevron.

Κλασσικοί χειρισμοί: για την προσπέλαση του ήπατος, μετά την επισκόπηση και ψηλάφηση του όγκου, εφόσον διαπιστωθεί η εξαιρεσιμότητά του, επόμενη πράξη είναι η κινητοποίησή του από τους συνδέσμους του. Χαρακτηριστικά αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία, ως η “αποσκελετοποίησή του” (skeletonized of the liver).

Ο πρώτος βασικός αυτός χειρισμός, επιτυγχάνεται α) με τη διατομή του δρεπανοειδούς συνδέσμου, β) την πλήρη διατομή του στρογγύλου συνδέσμου, γ) του στεφανιαίου, δ) του αριστερού τρίγωνου και ε) εφόσον υπάρχει, του δεξιού. Η έκταση της κινητοποίησης, εξαρτάται από τη θέση και έκταση του όγκου.

Ο δεύτερος βασικότατος επίσης χειρισμός, επιβάλλεται να είναι κινητοποίηση α) της ύπερθεν και β) κάτωθεν του ήπατος κάτω κοίλης φλέβας, υψηλότερα από τη θέση εκβολής των νεφρικών φλεβών, γ) ο σημαντικός χειρισμός για τον περιβρογχισμό του ηπατικού μίσχου. Οι τρεις αυτοί βασικοί χρόνοι ολοκληρώνονται με τη διεκβολή ομφαλοραμμάτων στις τρεις αναφερθείσες θέσεις, ώστε επί απροσδόκητης αιμορραγίας από κακό χειρισμό να είναι εύκολη η αντιμετώπισή τους. Πιστεύουμε ότι αυτή η αναφορά έπρεπε να γίνει έτσι αδρά και κατανοητά, ενώ περισσότερα αναφέρονται σε σχετικά χειρουργικά εγχειρίδια. 

 

ΤΥΠΟΙ

Δεξιά λοβεκτομή, γίνεται όταν εκτέμνονται τα τμήματα V, VI, VII και VIII.

  1. Δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή, περιλαμβάνει την εκτομή των τμημάτων V, VI, VII, VIII και του τμήματος IV (IVα, IVβ) του αριστερού λοβού.
  2. Αριστερή λοβεκτομή, περιλαμβάνει τα τμήματα II, III, IV (α και β) και ενίοτε το I δηλαδή τον κερκοφόρο λοβό, ενώ το IV αντιπροσωπεύει το τετράπλευρο.
  3. Εκτεταμένη αριστερή ηπατεκτομή, περιλαμβάνει τα τμήματα II, III, IV και από τον δεξιό λοβό τα V και VIII.

Ιδιαίτερη σημασία έχει για την εκτέλεση αυτών των εκτομών η πλήρης και καθολική κινητοποίηση του ήπατος. Η ανεύρεση και πλήρης κατανομή των αγγειακών στοιχείων και η ανεπανάληπτη γνώση και εμπειρία της περιοχής, αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για την αφαίρεση ακόμη και πολλών τμημάτων του οργάνου. Πολλές φορές τον γράφοντα βοήθησε η εκλεκτική αρτηριογραφία της ηπατικής αρτηρίας γιατί είναι γνωστό ότι συνοδεύεται από πολλαπλές συγγενείς παραλλαγές.

Καλό είναι επίσης να αναφερθούν έστω επιγραμματικά, ώστε να συνεννοούμεθα καλύτερα, και οι επόμενες ουσιαστικές ανατομικές εκτομές που καθορίζονται πάντοτε από τη θέση του όγκου:

  1. Δεξιά έξω παράμεση ή οπίσθια ηπατεκτομή που περιλαμβάνει τα τμήματα VI και VII.
  2. Δεξιά μέση, παράμεση ή πρόσθια ηπατεκτομή, που περιλαμβάνει τα τμήματα V και VIII.
  3. Η πολύ ή περισσότερο δύσκολη κεντρική ηπατεκτομή, που περιλαμβάνει τα τμήματα V, VIII του δεξιού λοβού και το  IV του αριστερού λοβού (α, β) ή το τμήμα I πολύ σπανιότερα.
  4. Αριστερά έξω παράμεση ή πρόσθια αριστερά, που περιλαμβάνει τα τμήματα II και III.
  5. Εδώ αναφερόμεθα σε καθαρά μονήρη και επιμέρους εκτομή του τμήματος Ι (κερκοφόρου ή λοβού του Spingel). Η χρησιμοποίηση επίσης θερμοπηξίας ή ραδιοσυχνοτήτων, είναι αποδεκτή.

Εκτός από τις αμιγώς χειρουργικές παρεμβάσεις είναι δυνατό για την καλύτερη αντιμετώπιση ιδιαιτέρων ογκιδίων επί του ήπατος, να αναφέρουμε επιγραμματικά, τον αρτηριακό ή φλεβικό χημειοεμβολισμό, την έγχυση διαδερμικά αλκοόλης και την τοπική θερμοπηξία ή ακόμη εκτομή με ηλεκτρόδια ραδιοσυχνοτήτων.

Η χειρουργική για την αφαίρεση όγκων που καταλαμβάνουν μεγάλο μέρος του ήπατος, σταθεροποιήθηκε στη δεκαετία του 1970 και καθιερώθηκε στη δεκαετία του 1980, ενώ η δεκαετία του 1990 και επέκεινα φαίνεται να ανήκει στη Μ.Η.

Παρά την ουσιαστική τεχνική περιγραφή, χρειάστηκαν περισσότερα από 40 χρόνια για να επιχειρηθούν ηπατεκτομής 20%, 30%, 40%, 50%, μέχρι και 80%. Οι εκτεταμένες ηπατεκτομές τολμήθηκαν στη δεκαετία του 1970 με αποκορύφωμα μετά το 1975.

Ο πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος, είναι από τα πιο θανατηφόρα νεοπλάσματα. Πολλοί ασθενείς πεθαίνουν εντός μηνών από τη διάγνωση. Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιπλέκεται ακόμη περισσότερο σε περιπτώσεις που συνυπάρχει κίρρωση του ήπατος, γιατί οι ασθενείς αυτοί είναι επιρρεπείς επιπλέον σε επιπλοκές σαν αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης.

Από την άλλη μεριά, οι πρώτες προσπάθειες μεταμόσχευσης τού ήπατος, αφορούν σε ασθενείς με πρωτοπαθή ηπατοκυτταρικό καρκίνο (όπως αναφέρονταν παλαιότερα ως “ηπατώματα”). Έτσι, προκύπτει το ερώτημα της θεραπευτικής επιλογής σε αυτές τις περιπτώσεις μεταξύ της ηπατεκτομής και της μεταμόσχευσης ήπατος (Μ.Η.). Ποιά είναι τα κριτήρια και σε ποιές παθήσεις απευθύνονται:

Βρισκόμαστε στην αρχή του 2014 και εδώ και πολλά χρόνια οι ηπατεκτομές (και μάλιστα οι εκτεταμένες μέχρι και 80%) για καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα του οργάνου, αποτελούν παραδεκτή θεραπευτική πράξη. Αν και σήμερα σπάνια συναντούμε ευμεγέθεις ηπατοκυτταρικούς καρκίνους και αυτό οφείλεται στον πιο συστηματικό προσυμπτωματικό έλεγχο, αλλά και στα καλύτερα διαγνωστικά μέσα. Επίσης, για καθορισμένες παθήσεις του ήπατος, που οδηγούν σε τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας, η Μ.Η. αποτελεί σήμερα τη μοναδική λύση εφόσον είναι δυνατή.

Σημαντικότατο για την επιτυχή έκβαση κάθε περίπτωσης, είναι η αποφυγή κάκωσης του οργάνου και ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στους “χειρουργικούς χειρισμούς” ιδίως σε μεγάλες εκτομές, όπου πρέπει να αποφεύγεται η κάκωση του οργάνου και κατ’ επέκταση του ηπατικού κυττάρου.

Εφόσον τηρηθούν όλοι οι χρόνοι της ηπατεκτομής, χωρίς παρατεταμένους, άκομψους και βίαιους χειρισμούς, τότε η αποκατάσταση της ουσιαστικής συνθετικής του λειτουργίας, ολοκληρώνεται την 8η μετεγχειρητική ημέρα. Είναι εντυπωσιακή επίσης και η ολοκλήρωση της αναγέννησης του ήπατος την 4η μετεγχειρητική εβδομάδα.

Για την αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων, εδώ και πολλά χρόνια εργάστηκαν πολλοί ερευνητές σε διάφορα κέντρα. Στόχος των προσπαθειών αυτών ήταν η κατασκευή ανάλογης συσκευής του τεχνητού νεφρού, ώστε να καταστεί δυνατή η αιμοκάθαρση του ήπατος σε οξείες καταστάσεις (κατά MARS τεχνική).

Θεωρήσαμε σκόπιμο να συμπεριλάβουμε στο κεφάλαιο, ηπατοκυτταρικός και μεταμοσχεύσεις ήπατος, τέσσερις ενότητες για την καλύτερη ενημέρωση του αναγνώστη, στα τελευταία δεδομένα της χειρουργικής, σχετικά με τις τελικές παθήσεις του οργάνου. Επιβάλλεται αντί προλόγου η παράθεση των νεοπλασμάτων του ήπατος ώστε να γίνει περισσότερο κατανοητή η περιγραφή τους.

Ευάγγελος Ι. Χατζηγιαννάκης

Ο Ευάγγελος Ι. Χατζηγιαννάκης είναι Καθηγητής Χειρουργικής, Διευθυντής Χειρουργός Metropolitan Hospital

Περιοχή Ιατρών και Λειτουργών Υγείας
Προσοχή, η σελίδα που ζητήσατε απευθύνεται σε ιατρούς και λειτουργούς υγείας και δεν επιτρέπεται η ελεύθερη πρόσβαση στο κοινό.
Για να συνεχίσετε, συνδεθείτε στο λογαριασμό σας χρησιμοποιώντας την παρακάτω φόρμα ή αν δεν έχετε λογαριασμό πατήστε εδώ για εγγραφή.