Συνδεθείτε μαζί μας

Η οδοντιατρική αντιμετώπιση του ογκολογικού ασθενή

Η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία αποτελούν μέχρι σήμερα τις βασικές θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης του καρκίνου, μόνες ή σε συνδυασμό μεταξύ τους.Όταν επιλέγεται η ακτινοθεραπεία για την αντιμετώπιση ενός κακοήθους νεοπλάσματος της κεφαλής και του τραχήλου ή χορηγείται χημειοθεραπεία για κακοήθεια σε οποιαδήποτε περιοχή του σώματος, προκαλούνται βλάβες στο βλεννογόνο του στόματος, στους μύες, στα δόντια ,στους σιαλογόνους αδένες και στα οστά των γνάθων, άλλοτε άλλης βαρύτητας.

 

A.   Ακτινοθεραπεία κεφαλής- τραχήλου

Η εμφάνιση και η βαρύτητα των παρενεργειών της ιοντίζουσας ακτινοβολίας σε αυτή την περιοχή εξαρτώνται από τους εξής παράγοντες:

α. την ηλικία του ασθενή

β. την ένταση της ακτινοβολίας

γ. τη συνολική δόση της ακτινοβολίας

δ. το μήκος κύματος της ακτινοβολίας

ε. την ευαισθησία του ασθενή στην ακτινοβολία

στ. την ευαισθησία του νεοπλάσματος στην ακτινοβολία

ζ. το βαθμό έκθεσης των αγγείων της περιοχής    και

η. την έκταση του όγκου 

Οι κυριότερες από τις παρενέργειες αυτές είναι η βλεννογονίτιδα                                                                          (ακτινοβλεννογονίτιδα) οι διαταραχές της γεύσης, η ξηροστομία, η οστεοακτινονέκρωση, ο τρισμός, ο τερηδονισμός των δοντιών και η εμφάνιση λοιμώξεων στο στόμα. Ειδικότερα όταν η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται σε νεαρά άτομα , ανάλογα με το στάδιο οδοντογναθικής διάπλασης πιθανόν να έχουμε και  διαταραχές στη δομή, το μέγεθος  και τον αριθμό των δοντιών, δυσπλασία των γνάθων, ασυμμετρία του προσώπου και διαταραχές της σύγκλεισης.

 

1. Ακτινοβλεννογονίτιδα

Μέσα σε 10-15 μέρες από την έναρξη της ακτινοθεραπείας, εμφανίζονται κλινικά οι πρώτες βλάβες: ερυθρότητα και ξηροστομία του βλεννογόνου , που γίνεται λείος και οιδηματώδης. Στη συνέχεια ακολουθεί αποφλοίωση των επιπολής στοιβάδων του βλεννογόνου , ενώ διασπάται η ακεραιότητα του με τη δημιουργία διαβρώσεων και ελκώσεων. Ο ασθενής αισθάνεται καυσαλγία και πόνο , μέχρι σημείου αδυναμίας λήψης τροφής, οπότε μπορεί να δημιουργηθεί ανάγκη ρινογαστρικού καθετηριασμού. Συνιστάται σχολαστική στοματική υγιεινή , με μαλακή οδοντόβουρτσα και χρήση αντισηπτικών στοματοπλυμάτων. Πριν από την έναρξη της ακτινοθεραπείας επιβάλλεται πλήρης οδοντοστοματολογικός έλεγχος και αφαίρεση κάθε τραυματογόνου παράγοντα: κατεστραμμένες εμφράξεις , σπασμένα δόντια ή προσθετικές εργασίες. Στοματοπλύματα με μορφή ζελέ ή βάμματος με περιεχόμενο τοπικό αναισθητικό συνιστώνται πριν από τα γεύματα , ώστε να βοηθήσουν στη λήψη τροφής. Γαλακτώματα αντιόξινα (τύπου μαγνησίας) πρέπει να αποφεύγονται για τον κίνδυνο της ξηροστομίας. Λίγες βδομάδες μετά τη λήξη της ακτινοθεραπείας , σταδιακά ο βλεννογόνος επανέρχεται , αλλά παραμένει όμως για αρκετό διάστημα ατροφικός.

 

2.Βλάβες στους σιαλογόνους αδένες-Ξηροστομία

Αμέσως σχεδόν από την έναρξη της ακτινοθεραπείας παρατηρούνται εκφυλιστικές αλλοιώσεις του αδενικού παρεγχύματος και αύξηση των ινοβλαστών στους μεσολοβίδιους χώρους. Ακολουθεί η εμφάνιση λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων με αποτέλεσμα τη σταδιακή εκφύλιση του αδενικού επιθηλίου και αύξηση της ίνωσης στις μεσολόβιες και μεσολοβίδιες περιοχές.Τα ορώδη κύτταρα προσβάλλονται περισσότερο (παρωτίδα) . Αν η ινώδης εκφύλιση προχωρήσει αρκετά, τότε είναι αδύνατη η αναγέννηση. Ο βαθμός καταστροφής των αδενικών κυττάρων εξαρτάται από τη δόση και την ένταση της ακτινοβολίας και την ηλικία του ασθενή: νεαρά άτομα έχουν μεγαλύτερη δυνατότητα αναγέννησης. Η ξηροστομία είναι το κυριότερο κλινικό εύρημα της ακτινικής προσβολής των σιαλογόνων αδένων και εμφανίζεται αμέσως μετά τη δόση 1000-1500 rads, που συνήθως πραγματοποιείται μέσα στην πρώτη βδομάδα. Tότε συμβαίνουν οι εξής μεταβολές στο σάλιο: η σύσταση του γίνεται πυκνόρευστη , γλοιώδης και βλεννώδης, το pH πέφτει πολύ κάτω από το φυσιολογικό [=6,75 ] και η έκκριση μειώνεται από 50% περίπου την πρώτη βδομάδα μέχρι 90-95% μετά από 3 μήνες. Η ξηροστομία ανάλογα με το βαθμό της δημιουργεί δυσκολίες στη μάσηση, στην κατάποση και στην ομιλία. Η συχνή λήψη ύδατος ή διαλύματος διττανθρακικού νατρίου ανακουφίζει τον ασθενή προσωρινά. Επίσης σημαντική βοήθεια προσφέρουν παχύρευστα διαλύματα γλυκερίνης ή ζελατίνης, ενώ σε βαρύτερες καταστάσεις χορηγήται σκέυασμα τεχνητού σάλιου σε μορφή κάψουλας ή σπρέϋ.

 

3. Τρισμός

Η ακτινοβόληση των μασητήρων μυών προκαλεί ινώδη εκφύλιση των μυϊκών ινών και ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού.Έτσι εμφανίζεται τρισμός, ο οποίος πιθανόν να επιτείνεται από τις βλάβες που προκαλούνται και στην κροταφογναθική διάρθρωση. Το πρόβλημα αντιμετωπίζεται κυρίως με φυσιοθεραπεία καθόλη τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας και για 6 μήνες μετά.

 

4.  Διαταραχές της γεύσης

Μετά τη χορήγηση 2-3000 rads περίπου , οι ασθενείς εμφανίζουν αδυναμία να αντιληφθούν το γλυκό ,ακόμη και με 25 κουταλιές ζάχαρη σε ένα ποτήρι νερό. Αν η δόση φθάσει τα 5-6000 rads τότε η απώλεια της γεύσης είναι ολική. Με τη λήξη της ακτινοθεραπείας η γευστική ικανότητα επανέρχεται σταδιακά, αλλά παραμένει μειωμένη. Προληπτικά μερικοί συνιστούν χορήγηση θειϊκού ψευδαργύρου (110 mg,

4 φορές την ημέρα) πριν από την έναρξη της ακτινοθεραπείας. Η συμβολή του όμως είναι αμφίβολη.

 

5. Λοιμώξεις του βλεννογόνου

H απώλεια της συνέχειας του βλεννογόνου ( διαβρώσεις- ελκώσεις ) από την ακτινοβλεννογονίτιδα , η συνύπαρξη ξηροστομίας και η μειωμένη αντίσταση του οργανισμού , είναι παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη λοιμώξεων στο βλεννογόνο του στόματος. Συχνότερη είναι η καντιντίαση, η οποία αντιμετωπίζεται με αντιμυκητιασικά στοματικά διαλύματα ή χάπια. Στις βακτηριακές λοιμώξεις απαιτείται χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών .Η μειωμένη αμυντική ικανότητα του οργανισμού πιθανόν να συντελέσει και στην επέκταση της λοίμωξης κατά συνέχεια ιστού ή αιματογενώς, γεγονός που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή. Μετά το τέλος της ακτινοθεραπείας είναι ανάγκη η συνέχιση τακτικής παρακολούθησης των ασθενών, γιατί η καντιντίαση εξακολουθεί να αποτελεί νόσημα που μπορεί να επανεμφανισθεί .

 

6.  Πολυτερηδονισμός

Η κατάσταση αυτή αποτελεί κλινικό και δεοντολογικό πρόβλημα. Κλινικό γιατί μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα καταστρέφονται πολλά δόντια και μειώνεται η μασητική ικανότητα και δεοντολογικό γιατί η καταδίκη των δοντιών που ακτινοβολούνται, χωρίς να ληφθούν κάποια προφυλακτικά μέτρα, αποτελεί άρνηση της αξίας του μασητικού συστήματος ενώ μειώνει και την ποιότητα ζωής του ασθενή.

Η ιονίζουσα ακτινοβολία παράλληλα με την ξηροστομία, προκαλούν υπερευαισθησία στα δόντια και σταδιακή απασβεστίωση των σκληρών ιστών τους , οι οποίοι τελικά θρυματίζονται. Σ’ αυτό ενοχοποιείται και η κακή στοματική υγιεινή.

 

Οδοντιατρική  φροντίδα

Η παρουσία οδοντίατρου, κατά τον σχεδιασμό της αντινεοπλασματικής θεραπείας, θεωρείται απαραίτητη, ώστε ο ρόλος του να αρχίσει πριν από την ακτινοβόληση της περιοχής, πάντοτε σε συνεννόηση με την θεραπευτική ομάδα.

Eίναι αναγκαίο πριν από την έναρξη της ακτινοθεραπείας να πραγματοποιηθεί σχολαστικός οδοντοστοματολογικός έλεγχος και θεραπεία: α) αφαίρεση όλων των κατεστραμμένων δοντιών και ριζών (συνιστάται η χειρουργική εξαγωγή και συρραφή, για καλύτερη επούλωση)  β) έμφραξη των τερηδονισμένων δοντιών,  γ) θεραπεία των περιοδοντικών βλαβών και δ) αφαίρεση όλων των μεταλλικών προσθετικών εργασιών, για την πρόληψη δευτερογενούς ακτινοβολίας. Η επούλωση των τραυμάτων απαιτεί περίπου 15 μέρες, οπότε μπορεί να αρχίσει η ακτινοθεραπεία.

Σημαντική είναι η συμβολή της τακτικής φθορίωσης των δοντιών στην πρόληψη της τερηδόνας. Αρχίζει αμέσως μόλις σχεδιασθεί η θεραπεία και συνεχίζεται σε καθημερινή βάση επί 1-2 μήνες μετά τη λήξη της. Μερικές φορές για την πρόληψη του πολυτερηδονισμού επιβάλλεται η κάλυψη των δοντιών με ακρυλικούς νάρθηκες.

Η διδασκαλεία άριστης στοματικής υγιεινής είναι απαραίτητη , καθώς και η χρήση διαλύματος γλυκονικής χλωρεξιδίνης.

Η οστεοακτινονέκρωση είναι μία πολύ σοβαρή επιπλοκή της ακτινοθεραπείας ,που εμφανίζεται 3-12 μήνες μετά την έναρξη της . Οφείλεται αφ’ ενός στην εκφύλιση των αγγείων της περιοχής που ακτινοβολήθηκε , με αποτέλεσμα την κακή αιμάτωση, την αντικατάσταση του μυελού των οστών από συνδετικό ιστό και την αδυναμία ανάπλασης του οστού και αφ’ ετέρου στην επιμόλυνση  της περιοχής από μικρόβια , που εισέρχονται από κάποιο σημείο, όπου υπάρχει λύση της συνέχειας του βλεννογόνου ή ένα νεκρό δόντι. Tραυματογόνες  προσθετικές εργασίες, οξύαιχμα δόντια, μάσηση σκληρών τροφών ή μη επουλωθέντα μετεξακτικά τραύματα είναι οι συχνότερες αιτίες λύσης της συνέχειας του βλεννογόνου.

Ο κίνδυνος ανάπτυξης οστεοακτινονέκρωσης υπάρχει για 1-2 χρόνια μετά την ακτινοθεραπεία , αλλά έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις μετά από 7 έως 13 χρόνια.

Η έκταση της νέκρωσης εξαρτάται από την ανατομική θέση του νεοπλάσματος , τη δόση της ακτινοβολίας και την κατάσταση υγείας των δοντιών του ασθενή: η κάτω γνάθος προσβάλλεται πολύ συχνότερα από την άνω (αναλογία 9: 1) λόγω της μεγαλύτερης πυκνότητας του οστού και της μειωμένης αιμάτωσης. Η οστεοακτινονέκρωση είναι δύο φορές πιο πιθανή , όταν χορηγείται δόση 8.000 rads , σε σχέση με δόση 5-6000 rads και πέντε φορές πιο πιθανή σε σχέση με δόση

 4 -5000rads. Όταν το νεόπλασμα έχει άμεση σχέση με το οστό η συχνότητα οστεοακτινονέκρωσης είναι περίπου 56%, ενώ όταν είναι απλώς κοντά στο οστό , η συχνότητα είναι περίπου 29%. Eπίσης ασθενείς που παίρνουν ακτινοβολία από εμφυτεύματα είναι περισσότερο επιρρεπείς από εκείνους που παίρνουν εξωτερική ακτινοβολία.

Κλινικά το νεκρωμένο οστό προέχει από τους μαλακούς ιστούς , που συνήθως φλεγμαίνουν και καλύπτονται από ψευδομεμβράνες. Η κατάσταση πιθανόν να οδηγήσει σε αυτόματα κατάγματα, απώλεια μέρους ή και ολόκληρου του οστού και επιπλέον επιβάρυνση της υγείας του ασθενή. Η αντιμετώπιση της αποτελεί σοβαρό θεραπευτικό πρόβλημα και μερικές φορές απαιτούνται εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις.

Η πρόληψη αυτής της δυσάρεστης και επικίνδυνης κατάστασης περιλαμβάνει το σχολαστικό οδοντοστοματολογικό έλεγχο πριν από την έναρξη της ακτινοθεραπείας: αφαιρούνται ή αίρονται όλοι οι τραυματογόνοι παράγοντες και όλες οι λοιμογόνες εστίες. Περιοδοντικές ή ακρορριζικές αλλοιώσεις, που δεν μπορούν να θεραπευτούν σύντομα αντιμετωπίζονται με χειρουργική εξαγωγή των δοντιών, για την καλύτερη δυνατή περιποίηση του τραύματος και συρραφή για συντομότερη επούλωση. Η έναρξη της ακτινοθεραπείας πρέπει να γίνει μετά την επούλωση των τραυμάτων.

Αν παρουσιασθεί οδονταλγία κατά την διάρκεια ή μετά τη λήξη της ακτινοθεραπείας, γίνεται προσπάθεια με ενδοδοντική θεραπεία , η οποία τις περισσότερες φορές λύνει το πρόβλημα με επιτυχία και χωρίς επιπλοκές, πάντοτε όμως με αντιβιοτική κάλυψη

(2 μέρες πριν την έναρξη έως και 4 μέρες μετά τη λήξη της ενδοδοντικής θεραπείας) ενώ γίνεται προσπάθεια να μειωθούν οι συνεδρίες. Εξαγωγές θα πρέπει να επιχειρούνται τουλάχιστον ένα έτος μετά τη λήξη της ακτινοθεραπείας και πάντοτε με ισχυρή αντιβιοτική κάλυψη.

 

Β. Χημειοθεραπεία

Η στοματική κοιλότητα αποτελεί αρκετά συχνή εντόπιση των τοξικών παρενεργειών των αντινεοπλασματικών φαρμάκων. Ο ρόλος του Οδοντίατρου είναι σημαντικός τόσο στην πρόληψη όσο και στη μείωση της έντασης των κλινικών εκδηλώσεων. Είναι σημαντικό ο θεράπων ογκολόγος να γνωρίζει ότι ο Οδοντίατρος μπορεί να προλαμβάνει καταστάσεις που προδιαθέτουν σε επιπλοκές, γιατί πολλές από αυτές προλαμβάνονται ή μειώνονται στο ελάχιστο, με κατάλληλη αντιμετώπιση πριν, κατά τη διάρκεια και μετά το τέλος της χημειοθεραπείας. Η ηλικία των ασθενών είναι ένας από τους παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η συχνότητα των στοματικών επιπλοκών: στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 40%, ενώ στον παιδικό πληθυσμό

( μέχρι 12 ετών) ανέρχεται μέχρι και 90%. Η κακή στοματική υγιεινή συμβάλλει επίσης στην αυξημένη συχνότητα οδοντικών και περιοδοντικών λοιμώξεων. Το είδος και η κλινική βαρύτητα των εκδηλώσεων αυτών εξαρτάται βεβαίως και από το είδος του φαρμάκου, τη δοσολογία και τον τρόπο χορήγησης του. Τα αντινεοπλασματικά ως γνωστό δεν έχουν εκλεκτικότητα έναντι των κακοήθων κυττάρων, διότι οι βιοχημικές οδοί αναστολής της ανάπτυξης, όπου δρουν , είναι ίδιες τόσο στα καρκινικά όσο και στα φυσιολογικά κύτταρα. 

Ιστοί που εμφανίζουν έντονο μεταβολισμό , ταχεία ανάπτυξη και πολλαπλασιασμό, όπως τα νεοπλασματικά κύτταρα, είναι επίσης ευαίσθητοι στα αντινεοπλασματικά φάρμακα. Έτσι τα κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα , του μυελού των οστών, στις θηλές των τριχών, του ήπατος και του νεφρού, εμφανίζουν πιο συχνά διαταραχές από τη δράση των φαρμάκων αυτών.

Οι κυριότερες παρενέργειες των αντινεοπλασματικών φαρμάκων είναι:

* Μυελοκαταστολή, με αποτέλεσμα λευκοπενία, θρομβοπενία και αναιμία.

*  Μεγαλοβλαστική αναιμία.

*  Γαστρεντερικές διαταραχές , όπως διάρροια, βλεννογονίτιδα , ναυτία και έμετος.

* Δερματικές αντιδράσεις , όπως ερύθημα, έκζεμα, αλωπεκία, σύνδρομο Stevens-

     Johnson κ.ά.

*  Ηπατοτοξικότητα.

*  Νεφροτοξικότητα.

*  Ανοσοκαταστολή

*  Αναστολή σπερμογένεσης και ωογένεσης.

*  Εμβρυοτοξικότητα και τερατογένεση.

*  Καρδιοτοξικότητα.

*  Νευροτοξικότητα.

*  Πνευμονική τοξικότητα [διάμεση πνευμονίτιδα, ίνωση ]

*  Αντιστρεπτό σύνδρομο υποσιτισμού.

*  Παγκρεατικές διαταραχές.

Όλοι οι ογκολογικοί ασθενείς, που πρόκειται να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία, πρέπει να υποστούν πλήρη οδοντοστοματολογικό έλεγχο, με τις απαραίτητες ακτινογραφίες: θα ανακαλυφθούν και θα θεραπευτούν όλες οι πιθανές εστίες λοιμώξεων ή σημεία που πιθανόν να προκαλέσουν ερεθισμό ή τραυματισμό. Ο ασθενής πρέπει να κατανοήσει την αξία και τη σχέση της στοματικής και της γενικής του υγείας και να ασκηθεί στη διατήρηση άριστης στοματικής υγιεινής. Αν η αιματολογική εικόνα του ασθενή το επιτρέπει, η οδοντιατρική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει: εμφράξεις των τερηδονισμένων δοντιών ,αντικατάσταση των κατεστραμμένων εμφράξεων, λείανση της αδαμαντίνης και των εμφράξεων, αντικατάσταση των τραυματογόνων προσθέσεων και τακτικές φθοριώσεις των δοντιών. Όσα δόντια δεν μπορούν να θεραπευθούν ενδοδοντικά ή έχουν σοβαρά περιοδοντικά προβλήματα πρέπει να εξάγονται. Οι περισσότερες από αυτές τις επεμβάσεις μπορούν να γίνουν κατά τη διάρκεια της εβδομάδας πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας. Αν όμως απαιτείται κάποια χειρουργική επέμβαση τότε η χημειοθεραπεία πρέπει να αναβληθεί τουλάχιστον κατά μία εβδομάδα ή και δύο εβδομάδες, μετά από συνεννόηση με τους θεράποντες ογκολόγους. Αν όμως η χημειοθεραπεία πρέπει να αρχίσει αμέσως και είναι αδύνατη η οδοντοθεραπεία, τότε το σχέδιο αλλάζει: κάθε απαιτούμενη οδοντιατρική επέμβαση αναβάλλεται, μέχρις ότου η αιματολογική εικόνα του ασθενή το επιτρέψει. Αν υπάρχει κάποια λοιμωγόνος εστία χορηγείται ισχυρή αντιβιοτική κάλυψη, ώστε να μειωθεί η φλεγμονή, γιατί ο ασθενής εμφανίζει μειωμένη αντίσταση.

 

Έλεγχος των στοματικών επιπλοκών

1. Βλεννογονίτιδα: είναι η πιο συχνή επιπλοκή που οφείλεται στην καταστολή των μιτώσεων στη βασική στιβάδα του επιθηλίου , με αποτέλεσμα τη μείωση της αναγέννησης του επιθηλίου. Οι αλλοιώσεις επεκτείνονται και στο χόριο, κυρίως με εκφύλιση του κολλαγόνου και των αδένων. Κλινικά εμφανίζεται ως ερυθηματώδης ή διάχυτη επιπολής εξέλκωση, που αρχίζει 3-5 μέρες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας. Μετά από 7-10 μέρες εξελίσσεται σε έλκωση. Συνήθως εμφανίζεται στις μη κερατινοποιούμενες περιοχές του βλεννογόνου. Όπως οι παρειές, τα χείλη, η κάτω επιφάνεια της γλώσσας και το έδαφος του στόματος. Σπανιότερα προσβάλλονται η σκληρή υπερώα, τα προσπεφυκότα ούλα και η ραχιαία επιφάνεια της γλώσσας. 

Στην αντιμετώπιση της βλεννογονίτιδας αναφέρονται τα εξής: το απεσταγμένο νερό είναι το μοναδικό στοματόπλυμα που συνήθως ανέχεται ο ασθενής. Όσοι έχουν πρόβλημα με τη φροντίδα της στοματικής υγιεινής ή την κατάποση μπορούν να χρησιμοποιούν τα εξής σκευάσματα για τοπική επικάλυψη:

  • πυκνόρευστο διάλυμα λιδοκαίνης 2%
  • μίγμα Kaopectate και σιρόπι Benadryl σε ίσες δόσεις
  • σαλικυλική χολίνη σε gel (Mundisal)
  • βούτυρο κακάο ή βαζελίνη για τα χείλη.

Επίσης πρέπει να αποφεύγονται τροφές με πικάντικη ή δεικτική γεύση.

2. Λοιμώξεις: αποτελούν συχνά τόσο διαγνωστικό πρόβλημα, γιατί εμφανίζουν ασυνήθη κλινική εικόνα ,λόγω της μυελοκαταστολής, όσο και θεραπευτικό, λόγω της αυξημένης θνησιμότητας. Oι λοιμώξεις αυτές μπορεί να είναι βακτηριδιακές, ιογενείς ή μυκητιασικές. 

  • Βακτηριδιακές λοιμώξεις στην περιοχή του στόματος εμφανίζονται ως : οδοντοφατνιακό απόστημα, οξεία ελκωτική ουλίτιδα, ελκώσεις του βλεννογόνου ή λοίμωξη των σιαλογόνων αδένων. Πριν από την έναρξη της οδοντιατρικής θεραπείας πρέπει να διερευνάται ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλείων. 

-   αν τα λευκά είναι τουλάχιστον 3.500 και τα αιμοπετάλεια τουλάχιστον 100.000, ο ασθενής αντιμετωπίζεται ως φυσιολογικό άτομο.

-    αν τα λευκά είναι μεταξύ 3.500 και 1.000 και τα αιμοπετάλεια κάτω από 100.000 , απαιτείται αντιβιόγραμμα. Για χειρουργικές επεμβάσεις, ακόμη και απλή εξαγωγή, πρέπει να χορηγηθούν αιμοπετάλεια, ώστε ο αριθμός τους να φθάσει τουλάχιστον 50.000, καθώς και αντιβιοτική αγωγή. 

-       αν τα λευκά είναι λιγότερα από 1.000 και τα αιμοπετάλεια κάτω από 50.000       τότε κάθε οδοντιατρική πράξη πρέπει να γίνει σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

  • Η πιο συνήθης μυκητίαση είναι η καντιντίαση, η οποία θα αντιμετωπισθεί με τοπική (στοματοπλύματα) αλλά και συστηματική κάλυψη με αντιμυκητιασικά (νυστατίνη, αμφοτερικίνη-Β) με τακτικό έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας.
  • Από τις ιογενείς λοιμώξεις οι πιο συνήθεις είναι ο απλός έρπητας και ο έρπητας ζωστήρας. Και στις δύο περιπτώσεις πιθανόν να υπάρχουν ενδοστοματικές ή περιστοματικές εκδηλώσεις. Παράλληλα με την αντιϊκή θεραπεία πρέπει να χορηγείται και αντιβιοτικό ευρέως φάσματος, γιατί υπάρχει κίνδυνος δευτερογενούς λοίμωξης, από τις ελκώσεις που δημιουργούνται. Σε βαριές περιπτώσεις απλού έρπητα είναι αναγκαία η ενδοφλέβια χορήγηση ακυκλοβίρης. 

3. Αιμορραγία : τα αντινεοπλασματικά φάρμακα προκαλούν, όπως προαναφέρθηκε, θρομβοκυττοπενία , που έχει ως αποτέλεσμα ενδοστοματική αιμορραγία, με τη μορφή ουλορραγίας. Προληπτικά απαιτείται λείανση όλων των εμφράξεων και των αιχμηρών δοντιών. Αν τα αιμοπετάλια είναι περισσότερα από 50.000 τότε μόνο επιτρέπεται η χρήση οδοντόβουρτσας και νήματος,αλλιώς η στοματική υγιεινή πρέπει να γίνεται με τη βοήθεια γάζας εμβαπτισμένης σε διάλυμα 0,5 % υπεροξειδίου του υδρογόνου, μετά από κάθε γεύμα και πριν από την κατάκλιση. Χρήσιμα επίσης μπορεί να αποδειχθούν στοματοπλύματα χλωρεξιδίνης.Η αιμορραγία όταν επισυμβεί είναι δύσκολο να ελεγθεί, γι’αυτό αν απαιτηθεί κάποια επείγουσα εξαγωγή, πρέπει να τοποθετηθούν αντιαιμορραγικοί παράγοντες μέσα στο φατνίο: ζελατινούχος σπόγγος, οξυγονούχος κελουλόζη,  θρομβίνη κλπ.

4. Ξηροστομία : εμφανίζεται όταν έχουμε ποιοτικές και ποσοτικές μεταβολές στην έκκριση σάλιου. Τότε ο βλεννογόνος γίνεται στιλπνός, ατροφικός και ξηρός. Η ξηροστομία προάγει επίσης τη συγκέντρωση μικροβίων και πλάκας στις οδοντικές επιφάνειες, οπότε υπάρχει αυξημένη προδιάθεση για τερηδονισμό των δοντιών και εμφάνιση νοσημάτων του περιοδοντίου. Ο ασθενής υποφέρει επίσης από δυσκολία στη μάσηση και την κατάποση. Θεραπευτικά συνιστώνται στοματοπλύματα με διάλυμα γλυκερίνης με λεμόνι ή υποκατάστατα σάλιου σε κάψουλες ή spray. 

5. Νευροτοξικότητα : είναι πιο σπάνιο πρόβλημα σε σχέση με τις άλλες στοματικές επιπλοκές, αλλά πολύ δυσάρεστο για τον ασθενή, γιατί συνήθως εκδηλώνεται ως οξεία πολφίτιδα. Το δόντι που πονά είναι υγιές, αλλά συνήθως εμφανίζει ακτινογραφικά διευρυμένη περιοδοντική μεμβράνη. Συνιστώνται ισχυρά αναλγητικά. 

Όλες οι στοματικές επιπλοκές από τη χημειοθεραπεία είναι αναστρέψιμες και συνήθως εξαφανίζονται λίγο καιρό μετά από την ολοκλήρωση ή τη διακοπή της. 

 

Διφωσφονικά και Οστεονέκρωση

Τα διφωσφονικά άλατα (ΔΦ) αποτελούν ειδική ομάδα συνθετικών φαρμάκων, που έχουν παρόμοια δομή με το πυροφωσφορικό οξύ. Θεωρείται ότι εμφανίζουν ισχυρή αντιοστεοκλαστική και αντιοστεοαπορροφητική δράση, καταστέλλοντας τη λειτουργία των οστεοκλαστών. Για το λόγο αυτό τα ΔΦ χορηγούνται στη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Επίσης χορηγούνται για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας σε ασθενείς με μεταστατική νόσο στα οστά, καθώς και στη νόσο του Paget. 

Τα τελευταία χρόνια αναφέρονται όλο και συχνότερα περιπτώσεις οστεονέκρωσης στην κάτω ή στην άνω γνάθο, μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ΔΦ . Οι ασθενείς που πρόκειται να λάβουν υψηλές δόσεις ΔΦ , ενδοφλέβια ή από του στόματος, πρέπει να αντιμετωπίζονται από τον Οδοντίατρο προληπτικά με ειδικό πρωτόκολλο , όπως αναφέρεται και στην οστεοακτινονέκρωση. Όταν όμως η θεραπεία με διφωσφονικά έχει αρχίσει και δημιουργηθεί κάποιο οδοντιατρικό πρόβλημα , τότε γίνεται προσπάθεια αυτό να αντιμετωπισθεί συντηρητικά. Αν κριθεί αναγκαία κάποια χειρουργική επέμβαση, αυτή πρέπει να γίνει ενδονοσοκομειακά, σε άσηπτο περιβάλλον και με αντιβιοτική κάλυψη με διπλό ή τριπλό σχήμα. Επειδή μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ενδεδειγμένη θεραπεία της οστεονέκρωσης , ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για τη δυνητική αυτή επιπλοκή των ΔΦ , πριν αρχίσει η θεραπεία. 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 

1.  Fischer D and Epstein J : Management of patient who have undergone head and neck cancer therapy. Dental Clinics of North America 2008, 52: 39-60.

2. National Cancer Institute [U.S.A. ] : Oral Complicatios of Chemotherapy and Head / Neck Radiation.    Last modified  12 / 07 / 2007.

3.  Ruggiento S, Mehrota B, Rosenberg T and Engroff S : Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates : a review of 63 cases.J Oral Maxillofac Surg 2004, 62 : 527-534. 

4.  Sciubba J and Goldenberg D : Oral complications of radiotherapy The Lancet Oncology 2006, 7 : 175 – 183.

5.  Tσούνιας Β : Εισαγωγή στην Οδοντιατρική αντιμετώπιση ασθενών με γενικά  νοσήματα. Εκδ. ΖΗΤΑ , Αθήνα 1990. 

6.  Τσούνιας Β : Εισαγωγή στη Νοσοκομειακή Οδοντιατρική. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας. Αθήνα 2014.

Αλέξανδρος Ραπίδης

Ο Δρ Αλέξανδρος Ραπίδης είναι Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Επίκουρος Καθηγητής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ στο Ογκολογικό Νοσοκομείο Αθηνών « Αγ. Σάββας»

Βασίλειος Τσούνιας

O Δρ Βασίλειος Τσούνιαw, είναι τ. Συντονιστής Διευθυντής Οδοντίατρος ΕΣΥ και τ. Εκτ. Επικ. Καθηγητής Πανεπιστημίου Στερεάς Ελλάδας

Περιοχή Ιατρών και Λειτουργών Υγείας
Προσοχή, η σελίδα που ζητήσατε απευθύνεται σε ιατρούς και λειτουργούς υγείας και δεν επιτρέπεται η ελεύθερη πρόσβαση στο κοινό.
Για να συνεχίσετε, συνδεθείτε στο λογαριασμό σας χρησιμοποιώντας την παρακάτω φόρμα ή αν δεν έχετε λογαριασμό πατήστε εδώ για εγγραφή.