Συνδεθείτε μαζί μας

Ακμή & Εφηβεία

Η κοινή ακμή είναι μια πολυπαραγοντική νοσολογική οντότητα που οφείλεται σε διαταραχή της τριχοσμηγματογόνου μονάδας (δηλ.του θυλάκου της τρίχας και του σμηγματογόνου αδένα). Θεωρείται δερματοπάθεια της εφηβικής ηλικίας, αφού προσβάλει περίπου το 85% των νέων ηλικίας 12 εώς 24 ετών, ενώ η κορυφή της επίπτωσης είναι για τα κορίτσια τα 14-17 έτη και για τα αγόρια τα 16-19 έτη. Παρόλα αυτά 12% των γυναικών και 3% των ανδρών συνεχίζουν να παρουσιάζουν κλινικά στοιχεία ακμής μέχρι τα 44 χρόνια τους. Προσβάλλει όλες τις ανθρώπινες φυλές αλλά δεν παρατηρείται σε άλλα θηλαστικά. Παρουσιάζει χαμηλότερη επίπτωση στη μαύρη φυλή και τους ασιάτες και είναι σπάνια στην κίτρινη φυλή.

 

Αιτιοπαθογένεια

Η αιτιοπαθογένεια της ακμής παραμένει αδιευκρίνιστη. Κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες όπως η γενετική προδιάθεση, η κληρονομικότητα, η διατροφή, ορμονολογικοί παράγοντες, το κλίμα, η διαταραχή της κερατινοποίησης στο θύλακο της τρίχας, η αυξημένη σμηγματόρροια καθώς και ορισμένα φάρμακα και χημικές ουσίες.

Η τρέχουσα άποψη υποστηρίζει ότι η κοινή ακμή προκύπτει σαν αποτέλεσμα της επίδρασης τεσσάρων κυρίως παραγόντων που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους, σε άτομα με κάποια γενετική προδιάθεση. Οι παράγοντες αυτοί είναι:

1. Η υπερέκκριση σμήγματος: παρότι η σύνθεση του σμήγματος είναι η ίδια σε άτομα με ή χωρίς ακμή, αυτά που έχουν ακμή παρουσιάζουν ποικίλου βαθμού σμηγματόρροια. Άλλωστε είναι γνωστό ότι η ακμή εμφανίζεται σε περιοχές του σώματος όπου υπάρχουν σμηγματογόνοι αδένες και σίγουρα μετά την έναρξη της εφηβικής ηλικίας , οπότε και αρχίζει η επίδραση των ανδρογόνων σε αυτούς. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα επίπεδα των ανδρογόνων των ασθενών με ακμή είναι συνήθως φυσιολογικά αλλά οι σμηγματογόνοι αδένες τους παρουσιάζουν μεγαλύτερη ευαισθησία σε αυτά.

2. Διαταραχή της κερατινοποίησης μέσα στον τριχοσμηγματογόνο πόρο και απόφραξη του:

Παρατηρείται υπερπαραγωγή, κατακράτηση και συσσώρευση των επιδερμιδικών κυττάρων στο σημείο που εκβάλει ο εκφορητικός πόρος του σμηγματογόνου αδένα στο θύλακο της τρίχας. Τα κύτταρα αυτά παραμένουν στερεά συγκολλημένα μεταξύ τους και δημιουργούν ένα κεράτινο έμβολο που αποφράσσει τον αυλό του πόρου. Καθώς σμήγμα και κερατίνη συνεχίζουν να παράγονται μέσα στον αδένα, ο αυλός διογκώνεται με αποτέλεσμα το σχηματισμό του φαγέσωρα, ο οποίος αποτελεί την τυπική βλάβη της ακμής.

3. Μικροβιακοί παράγοντες: Η φυσιολογική χλωρίδα του σμηγματογόνου θυλάκου περιλαμβάνει πολλούς μη παθογόνους κόκκους και βακτήρια, όπως Staphylococcus epidermidis, Demodex foloculorum, Pityrosporum ovale και orbiculare καθώς και το Propionibacterium acnes. Το τελευταίο φαίνεται πως συμβάλει στην εμφάνιση της ακμής αφού παράγει προφλεγμονώδεις παράγοντες (π.χ. ΙL-1,TNF-α) αλλά και λιπάσες που διασπούν τα τριγλυκερίδια του σμήγματος σε ελεύθερα λιπαρά οξέα τα οποία είναι φαγεσωρογόνα. Επιπλέον παράγει χημειοτακτικούς παράγοντες που προσελκύουν ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα τα οποία ενεργοποιούν το σύμπλήρωμα και εκλύουν υδρολυτικά ένζυμα με αποτέλεσμα την καταστροφή του τοιχώματος του θυλάκου και την πρόσκληση φλεγμονής.

 

Κλινική εικόνα

Το εξάνθημα της ακμής παρουσιάζει πολυμορφία. Η φλεγμονώδης ακμή χαρακτηρίζεται από την παρουσία ανοιχτών και κλειστών φαγεσώρων. Οι ανοιχτοί φαγέσωρες είναι θολωτές βλατίδες μεγέθους κεφαλής καρφίτσας, με άνοιγμα που πληρούται από βύσμα που αποτελείται από κερατίνη, σμήγμα, τμήματα τριχών και υπολείμματα σμηγματογόνων αδένων. Οι κλειστοί φαγέσωρες είναι βλατίδες στο χρώμα του δέρματος, διαμέτρου 1 mm περίπου χωρίς φανερό άνοιγμα, με λευκή κορυφή.

Οι φλεγμονώδεις βλάβες της ακμής είναι βλατίδες, φλυκταινίδια, οζίδια και κύστεις και η βαρύτητα τους ποικίλει. Μετά την αποδρομή τους εγκαταλείπουν πολλές φορές ουλές, άλλοτε ατροφικές και άλλοτε υπερτροφικές καθώς επίσης και μεταφλεγμονώδη υπερμελάγχρωση ή επίμονο ερύθημα στις περιοχές των βλαβών.

Σύμφωνα με τα παραπάνω και ανάλογα με τη μορφή των βλαβών περιγράφονται τρεις κλινικές μορφές της κοινής ακμής¨

1. Φλαγεσωρική ακμή, όπου ανευρίσκονται μόνο φαγέσωρες (ανοιχτοί - κλειστοί).

2. Βλατιδοφλυκταινώδης ακμή, όπου επικρατούν οι βλατίδες και τα φλυκταινίδια

3. Οζώδης και κυστική ακμή όπου υπάρχουν οζίδια - λόγω έντονης φλεγμονώδους εξεργασίας μέσα στο χόριο - αλλά και κύστεις οι οποίες περιέχουν πύον και οροαιμορραγικό εξίδρωμα.

 

Κλινικές ποικιλίες της ακμής

Ενδιαφέρον είναι ότι έχουν περιγραφεί πολλές κλινικές ποικιλίες της ακμής όπως η κεραυνοβόλος ακμή (acne fulminans), η συρρέουσα ακμή (acne conglobata), η ακμή μετά από μηχανικό ερεθισμό και η με τάση για σχηματισμό ουλών ακμή των νεαρών γυναικών, η νεογνική και παιδική ακμή, η χλωρακμή καθώς και ακμή που σχετίζεται με έκθεση σε συγκεκριμένα υλικά (πχ πετρελαιοειδή) ή φάρμακα.

 

Πορεία - Πρόγνωση

Εξελίσσεται με υφέσεις και εξάρσεις για κάποια χρόνια, σταδιακά βελτιώνεται και υποχωρεί γύρω στο 25ο έτος της ηλικίας στους άνδρες αλλά στις γυναίκες μπορεί να διαρκέσει και μετά το 30ο έτος της ηλικίας, μέχρι την τέταρτη δεκαετία της ζωής.

 

Θεραπεία

Η επιλογή της θεραπείας γίνεται μετά από λεπτομερή λήψη του ιστορικού και εκτίμηση της σοβαρότητας της κλινικής εικόνας και του τύπου της ακμής του ασθενή. Οι ασθενείς με ήπια ακμή συνήθως λαμβάνουν τοπική θεραπεία, οι ασθενείς με μετρια ακμή μπορεί να λάβουν αγωγή από το στόμα σε συνδυασμό με τοπική αγωγή και οι ασθενείς με σοβαρή ακμή θα πρέπει να ενημερωθούν για την πιθανότητα λήψης ρετινοειδούς (ισοτρετινοίνης) από το στόμα.

Οι τοπικές θεραπείες μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για συντήρηση μετά από την ολοκλήρωση της συστηματικής αγωγής από το στόμα.

 

Τοπική θεραπεία

Συχνότερα χρησιμοποίούνται το υπεροξείδιο του βενζόλιου, το αζελαίκό οξύ, τοπικά αντιβιοτικά και ρετινοειδή.

Το υπεροξείδιο του βενζολίου έχει βακτηριοστατική δράση και δρα περιορίζοντας τη φλεγμονή. Επίσης, τα τοπικά αντιβιοτικά όπως ερυθρομυκίνη, τετρακυκλίνες και κλυνδαμυκίνη έχουν αντιμικροβιακή δράση και φαίνεται πως μειώνουν τον πληθυσμό του προπιονικού βακτηρίου. Τα τελευταία χρόνια έχει αναφερθεί αυξημένη αντίσταση του P. acnes στην τοπική χρήση ερυθρομυκίνης και θα πρέπει να αποφεύγεται η συνταγογράφηση της ως μονοθεραπεία. Αντίθετα θα μπορούσε να συνδυαστεί με το υπεροξείδιο του βενζολίου τοπικά.

Το αζελαϊκό οξύ έχει αντιφλεγμονώδη και κερατολυτική δράση, δεν είναι αντιβιοτικό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί πρωί και βράδυ στις πάσχουσες περιοχές, ενώ δεν έχει παρατηρηθεί αντίσταση στη χρήση του.

Τα τοπικά ρετινοειδή χρησιμοποιούνται κυρίως για τις μη φλεγμονώδεις βλάβες της ακμής, εκεί που κυριαρχούν οι φαγέσωρες και έχουν σημαντική κερατολυτική δράση, ενώ παράλληλα διορθώνουν την ανώμαλη κερατινοποίηση μέσα στο θύλακο.

Το ρετινοϊκό οξύ είναι διαθέσιμο σε μορφή κρέμας ή γέλης (0,01-0,05%) ενώ επίσης υπάρχει και τοπική ισορετινοίνη σε συγκέντρωση 0,05% με παρόμοια αποτελεσματικότητα. Ενα τρίτης γενιάς ρετινοειδές, η ανταπαλένη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί καθώς επίσης και η ταζαροτένη πιο πρόσφατα.

Τα ρετινοειδή χρησιμοποιούνται κυρίως το βράδυ και συχνά παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες λόγω τοπικού ερεθισμού όπως ερυθρότητα, ξηρότητα και απολέπιση, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή σε μη επαρκή συμμόρφωση ή και διακοπή της θεραπείας.

Για το λόγο αυτό θα πρέπει οι ασθενείς να ενημερώνονται επαρκώς και να λαμβάνονται και μέτρα υποστηρικτικά της θεραπείας, όπως μαλακτικά και ενυδατικές κρέμες, προκειμένου να αντιμετωπιστεί ο τοπικός ερεθισμός και οι παρενέργειες από τη χρήση του σκευάσματος.

 

Συστηματική θεραπεία

Στη μέτρια και σοβαρή ακμή, όπως προαναφέρθηκε, μπορεί να πρέπει να δοθεί εκτός από την τοπική και συστηματική αγωγή με αντιβιοτικά, ισοτρετινοϊνη ή / και ορμονικά σκευάσματα.

Το ενδεχόμενο χορήγησης συστηματικής αγωγής πρέπει να εξετάζεται και σε άλλες ομάδες ασθενών, όπως σε αυτούς που παρουσιάζουν έντονο ψυχολογικό πρόβλημα, ακόμη και αν η ακμή τους είναι ήπια ή σε άτομα που έχουν ουλές λόγω της ακμής.

Από τα αντιβιοτικά οι τετρακυκλίνες (τετρακυκλίνη, οξυτετρακυκλίνη, δοξυκυκλίνη και μινοκυκλίνη) χρησιμοποιούνται ευρέως ως πρώτης γραμμής θεραπεία και ακολουθεί η ερυθρομυκίνη. Τα αντιβιοτικά μειώνουν τον πληθυσμό του P.acnes και δρουν άμεσα στην φλεγμονή περιορίζοντας την.

Η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να διαρκέσει εώς έξι μήνες. Βέβαια αν μετά από τρεις μήνες δεν υπάρχει σημαντική βελτίωση τότε θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αλλαγής της θεραπευτικής προσέγγισης.

Οι τετρακυκλίνες και η ερυθρομυκίνη θεωρούνται γενικά ασφαλείς και οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κυρίως γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, διάρροια) ή κολπίτιδα στις γυναίκες και αυτές όμως δεν είναι συνήθεις.

Η ισοτρετινοίνη είναι παράγωγο της βιταμίνης Α και χορηγείται σε ασθενείς με σοβαρή ακμή, όπως η κυστική, αλλά και σε ασθενείς που μπορεί να μην έχουν βαρειά ακμή αλλά δεν απάντησαν ικανοποιητικά σε προηγηθείσα αγωγή. Δρα ουσιαστικά και στους τέσσερις παθογενετικούς μηχανισμούς της ακμής που έχουν ήδη προαναφερθεί.

Η δόση που χορηγείται συνήθως είναι 1mg/kg βάρους για τις βλάβες που εντοπίζονται στο πρόσωπο ενώ μπορεί να δοθεί μέχρι και σε διπλάσια δόση αν οι βλάβες εντοπίζονται στον κορμό. Η θεραπεία διαρκεί 4-5 μήνες αλλά ένα μικρό ποσοστό ασθενών απαιτεί και μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία μέχρι να «καθαρίσει» τελείως.

Πριν να δοθεί το φάρμακο γίνεται εργαστηριακός έλεγχος και ελέγχονται η ηπατική λειτουργία και τα λιπίδια του αίματος. Ο ίδιος ο έλεγχος επαναλαμβάνεται και μετά από έξι εβδομάδες και εφόσον δεν υπάρχει πρόβλημα και στο τέλος της θεραπείας. Η ισοτρετινοίνη είναι ένα πολύ σημαντικό φάρμακο αλλά κατά τη χρήση της παρατηρούνται πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες. Είναι τερατογόνος ουσία και η εγκυμοσύνη απαγορεύεται κατά τη διάρκεια αλλά και δύο μήνες τουλάχιστον μετά τη διακοπή της θεραπείας. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι χειλίτιδα, ξηροτητα στόματος και βλεννογόνων, επίσταξη, επιπεφυκίτιδα, δερματίτιδα, πονοκέφαλος, συμπτώματα από το μυοσκελτικό, αύξηση των τριγλυκεριδίων του αίματος. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να παρατηρηθεί επιδείνωση της ακμής που σε κάποιες περιπτώσεις η αντιμετώπισή της απαιτεί χορήγηση πρεδνιζολόνης 0,5% -1 mg/kg για 2+3 εβδομάδες, ενώ η ισοτρετινοίνη διακόπτεται ή περιορίζεται σε μία χαμηλή δόση, στα 0,25 mg/lg.

Tέλος σπάνια αλλά σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η κατάθλιψη που έχει παρατηρηθεί σε ασθενείς, οπότε το φάρμακο πρέπει να διακόπτεται καθώς έχουν αναφερθεί και κάποιες αυτοκτονίες. Γενικά οι ασθενείς που λαμβάνουν ισοτρετινοίνη πρέπει να παρακολουθούνται στενά.

 

Ορμονοθεραπεία

Διάφορα ορμονικά σκευάσματα έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ακμής, με κύριο στόχο τη μείωση της σμηγματόρροιας αλλά και τη ρύθμιση διαταραχών του κύκλου που κάποιες φορές συνυπάρχουν με το πρόβλημα της ακμής.

Τα σχήματα αυτά περιλαμβάνουν αντισυλληπτικά δίσκια (περιέχουν οιστρογόνα), αντιανδρογόνα και τη σπιρονολακτόνη.

Αυτή η τελευταία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε γυναίκες άνω των 30 ετών, σε δόση 100-200 mg συνήθως. Οι παρενέργειες που μπορεί να παρατηρηθούν είναι διαταραχές του κύκλου, κατακράτηση υγρών,μέλασμα.

Αντώνιος Βαρελτζίδης

Ο Αντώνιος Βαρελτζίδης είναι Ομότιμος Καθηγητής Δερματολογίας